完整住院病例记录Microsoft Word 文档 .doc
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参见附件(36kb)。
完整住院病历
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
籍贯：
民族：
住址：
入院日期：
病史叙述者：
主诉：
现病史：
既往史：既往患者体健，否认结核，肝炎，伤寒，疟疾等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。预防接种史不详。无药敏史。
系统查询
(1)呼吸系统：既往无慢性咳嗽咳痰史，无咯血胸痛等病史。
(2)循环系统：既往无心悸心前区疼痛史，无活动后气促，无头晕、头痛及晕厥史。
(3)消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐黑便史，无吞咽困难、呕血史。
(4)血液系统：无头晕眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、淋巴结肿大骨骼疼痛史。
(5)泌尿系统：无苍白，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛等病史。
(6)代谢及内分泌系统：既往无多饮、多食、多尿、多汗、怕热史，性格智力无明显变化，体重无明显改变。
(7)神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐瘫痪、精神异常等病史。
(8)关节及运动系统：既往无关节疼痛红肿畸形史，无外伤骨折及脱臼史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居，否认血吸虫疫水及毒物接触史。生活起居有规律，吸烟 年，约 支/天，饮酒 年，约 ml/天，无其它不良生活嗜好。否认重大精神创伤史。
月经史：14岁4~5天/28天 2008.06.09 既往经期有规律，无痛经，白带正常，经量适中，无血块。
婚姻史：适龄结婚，婚后育有子女，子女及爱人均体健。
家族史：家人体健，家族中无遗传病及其它特殊病史可询。
体格检查
T 摄式度 P 次/min R 次/min Bp mmHg
一般检查：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。
皮肤：全身皮肤无黄染，无出血点及蜘蛛痣，无皮疹，弹性正常。
淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大(部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 )
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻翼无扇动，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿缺齿，咽无充血，扁桃体无肿大。口角无歪斜，伸舌居中。
颈部：颈软，未见颈静脉怒张 ......
完整住院病历
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
籍贯：
民族：
住址：
入院日期：
病史叙述者：
主诉：
现病史：
既往史：既往患者体健，否认结核，肝炎，伤寒，疟疾等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。预防接种史不详。无药敏史。
系统查询
(1)呼吸系统：既往无慢性咳嗽咳痰史，无咯血胸痛等病史。
(2)循环系统：既往无心悸心前区疼痛史，无活动后气促，无头晕、头痛及晕厥史。
(3)消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐黑便史，无吞咽困难、呕血史。
(4)血液系统：无头晕眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、淋巴结肿大骨骼疼痛史。
(5)泌尿系统：无苍白，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛等病史。
(6)代谢及内分泌系统：既往无多饮、多食、多尿、多汗、怕热史，性格智力无明显变化，体重无明显改变。
(7)神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐瘫痪、精神异常等病史。
(8)关节及运动系统：既往无关节疼痛红肿畸形史，无外伤骨折及脱臼史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居，否认血吸虫疫水及毒物接触史。生活起居有规律，吸烟 年，约 支/天，饮酒 年，约 ml/天，无其它不良生活嗜好。否认重大精神创伤史。
月经史：14岁4~5天/28天 2008.06.09 既往经期有规律，无痛经，白带正常，经量适中，无血块。
婚姻史：适龄结婚，婚后育有子女，子女及爱人均体健。
家族史：家人体健，家族中无遗传病及其它特殊病史可询。
体格检查
T 摄式度 P 次/min R 次/min Bp mmHg
一般检查：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。
皮肤：全身皮肤无黄染，无出血点及蜘蛛痣，无皮疹，弹性正常。
淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大(部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 )
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻翼无扇动，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿缺齿，咽无充血，扁桃体无肿大。口角无歪斜，伸舌居中。
颈部：颈软，未见颈静脉怒张 ......
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