赤脚医生的晚年
此时，在我的案前，摆放着一幅从杂志上剪下的黑白照片。尽管照片只有巴掌大小，人物的头模糊不清，但我还是感受到了一种巨大的冲击力。照片上，一个穿着灰色中山装的农民呆坐在卫生所的长凳上，神情呆滞地望着地面。旁边，是卫生所简陋的手术室，一个带着口罩的医生正在做着术前的准备工作。而躺在手术台上只露出半个身子的妇女，尽管面容模糊不堪，但我还是可以想象得到，她的焦虑与痛苦已经布满了脸庞。照片的名字很直白--《有什么别有病》。
是的，今天中国已经有很多关于“三农”问题的研究了，但是，面对一个连城里人都病不起的年代，专家学者却忽视了对农民医疗问题的研究。事实上，随着农村经济体制改革的深入，构筑健全完善的农村社会保障体系已显得非常紧迫。作为农村社会保障体系重要内容之一的合作医疗制度(也就是赤脚医生制)，多年来为保障广大农村居民身体健康，促进农村经济社会发展发挥了重要作用。然而，始于50年代的农村合作医疗制度是在新中国成立后的人民公社时代、响应毛泽东主席的号召建立起来的，尽管一度覆盖了全国农村约90%的地区。但是，自从1978年开始实行改革开放政策，人民公社在市场经济化的大潮中解体，合作医疗制度也开始崩溃。80年代中期，还保留该项制度的农村只剩下了约5%左右。 即使是现在，在占人口80%的农村地区，加入合作医疗的人数也还不到10%。就连经济较为发达的广东省，其山区等落后地区和珠江三角洲大不一样，加入率很低，因此全省的加入率也只有约20%。据说即便是这一制度最完善的江苏省，也不过达到60%左右。
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那么，究竟是什么原因造成赤脚医生的晚年如此的寸步难移呢？
首先，由于合作医疗的参加对象是农民，他们中的大部分人对合作医疗的认识和接受程度极为有限，在农村经济条件还不宽裕的地区，农民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识。但是，无论现在，还是将来，国家因财力所限不可能对农村合作医疗有很大的投入，更不可能把农民的医疗问题全部包下来。随着农村乡镇企业经营机制转换，集体经济的支持水平也很有限。合作医疗经费除了一部分可来源于政策允许的已列入村提留公益金范围外，其余大部分必然是以农民群众个人交纳为主。这样矛盾也就不可避免的产生了，权衡再三，农民最终很可能迫于经济压力放弃加入合作医疗。
其次，因为管理不善，或者因为乡、村基层领导干部不能很好落实赤脚医生报酬，赤脚医生单纯靠业务收入解决，造成了了赤脚医生对合作医疗的消极抵触情绪。笔者在网上就曾看到这么一篇文章，作者是战斗在农村一线的赤脚医生，他说：“政府的一些职能部门挖空心思，巧设名目，对乡村医生进行强征暴敛，乱收费现象十分严重：好多收费、罚款不用正式票甚至连一个白条都有不打。使乡村医生苦不堪言。用比较形象的比喻：乡村医生就好象是一个没娘的孩子，谁都可以欺负。虽然有卫生行政部门，但他们只管要钱，其它什么都不管，不管乡村医生指导培训，不过问乡村医生的困难和苦衷：至于乡村医生的福利、权力就更谈不上了，除此之外，其它部门如地税、工商、药检、物价、质检、防保，消杀等部门来管，还有卫生院今天要进设备，明天要盖房，也要乡村医生集资，就连发一本艾滋病防治手册也得要100元，可以说除了要钱能想到乡村医生，其余乡村医生是一个被遗忘的角落!”不难想象，面对如此恶劣的行医环境，农村合作医疗能办得起来吗？
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再次，由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范畴，合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在部门认识上有时难以取得共识。在举办形式上，难以摆脱在低水平、低层次上运行。这与国家对城市职工医疗制度改革重视，即将以行政法规的形式加以推行形成了鲜明的对比。在中国，没有法律的强制执行，任何一项政策的出台，或多或少都会受到地方政府的抵触。这一点同样制约了农村医疗合作的进一步发展，甚至在某些地区都不能顺利实施。
另外，医药费用的上涨速度比同期GDP的上涨速度快是不争的事实。合作医疗基金主要由农民自己筹集，其筹资水平必须符合当地居民的承受能力，其水平不可能很高，其统筹单位多为行政乡，参保人员规模不大，加上人心不齐、各级政府补助不到位、管理费用过高等原因造成基金的规模不大， 由此导致保障水平低下。每次看病报销几元到十多元，对于整个医疗费用而言是九牛一毛，改变不了大局，对农民福利的改善作用也很有限。与此同时，医药市场管理混乱，药品集中招标采购制度由于医院规模小，所需药品的种类和数量有限，根本没有或很少有医药公司投标。医药市场管理紊乱，各个医院、诊所所进药品、设备的途径、品种与质量不同，由此带来成本的不同，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院的要低。农民在乡镇卫生院看病时获得的折扣，可能还比不上在个体诊所省的药费多。合作医疗在现实的环境中失去了存在的价值。
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当前，全国上下正在进行着一场前所未有的抗击“非典”的战斗，农村防疫工作的成败与否，实际上就是看医疗合作制的完善与否。因此，如果借着抗击“非典”的东风，将农村医疗合作制进一步完善的话，不仅可以使得广大农民渡过“非典”难关，还可能从此使得农村医疗服务有一个最根本的改观。
事实上，国务院办公厅早在2003年年初转发了卫生部、财政部和农业部3部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。 通知指出，新型农村合作医疗制度要遵循自愿参加，多方筹资,以收定支，保障适度，先行试点，逐步推广的原则。农民以家庭为单位自愿参加，乡(镇)、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。很显然，要使得赤脚医生的晚年能够焕发新的生命光彩，必须痛下决心推行新型农村合作医疗制度，并进行一系列针对性的改革。
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其实说到底，医疗问题也是经济问题。由于农民收入增长并不迅速，甚至在某些地方存在停滞不前的局面，因此要农民掏出仅有的饭钱来加入看似不必要的合作医疗，确实存在一定困难。解决问题的关键仍然是大力发展生产力。只有农民经济收入上去了，才谈得上医疗问题。但是，这也不是唯一解决之道，在目前的经济情况之下，幻想农民经济收入打个大的翻身战，显然是不现实的。因此，建立稳定的合作医疗筹资机制也就势在必行了。为使合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。
前已叙及，当前合作医疗制在管理方面有着较大的漏洞，因此，还必须对乡村医生的报酬，乡村医生的行医环境，做一个大的整改。要明确乡村医生的工薪标准，不允许任何职能部门寻找借口对乡村医生进行乱收费。同时，要花大力气制止乡、村基层组织借合作医疗向农民乱收费、乱摊派。另外，随着城市医药价格的不断下降，农村医药价格也应该照顾到农民的实际情况，不该涨的不能乱涨，不该收的不能乱收。
综上所述，随着农村经济体制改革的日益深入，新形式的合作医疗制必将取代旧有的赤脚医生制，赤脚医生的晚年也必将焕发出新的生命光彩。
2002年5月11日于株洲家中 (来源：天涯社区 更新日期：2003年9月1日 医学捌号楼), http://www.100md.com(刘淼)
是的，今天中国已经有很多关于“三农”问题的研究了，但是，面对一个连城里人都病不起的年代，专家学者却忽视了对农民医疗问题的研究。事实上，随着农村经济体制改革的深入，构筑健全完善的农村社会保障体系已显得非常紧迫。作为农村社会保障体系重要内容之一的合作医疗制度(也就是赤脚医生制)，多年来为保障广大农村居民身体健康，促进农村经济社会发展发挥了重要作用。然而，始于50年代的农村合作医疗制度是在新中国成立后的人民公社时代、响应毛泽东主席的号召建立起来的，尽管一度覆盖了全国农村约90%的地区。但是，自从1978年开始实行改革开放政策，人民公社在市场经济化的大潮中解体，合作医疗制度也开始崩溃。80年代中期，还保留该项制度的农村只剩下了约5%左右。 即使是现在，在占人口80%的农村地区，加入合作医疗的人数也还不到10%。就连经济较为发达的广东省，其山区等落后地区和珠江三角洲大不一样，加入率很低，因此全省的加入率也只有约20%。据说即便是这一制度最完善的江苏省，也不过达到60%左右。
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那么，究竟是什么原因造成赤脚医生的晚年如此的寸步难移呢？
首先，由于合作医疗的参加对象是农民，他们中的大部分人对合作医疗的认识和接受程度极为有限，在农村经济条件还不宽裕的地区，农民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识。但是，无论现在，还是将来，国家因财力所限不可能对农村合作医疗有很大的投入，更不可能把农民的医疗问题全部包下来。随着农村乡镇企业经营机制转换，集体经济的支持水平也很有限。合作医疗经费除了一部分可来源于政策允许的已列入村提留公益金范围外，其余大部分必然是以农民群众个人交纳为主。这样矛盾也就不可避免的产生了，权衡再三，农民最终很可能迫于经济压力放弃加入合作医疗。
其次，因为管理不善，或者因为乡、村基层领导干部不能很好落实赤脚医生报酬，赤脚医生单纯靠业务收入解决，造成了了赤脚医生对合作医疗的消极抵触情绪。笔者在网上就曾看到这么一篇文章，作者是战斗在农村一线的赤脚医生，他说：“政府的一些职能部门挖空心思，巧设名目，对乡村医生进行强征暴敛，乱收费现象十分严重：好多收费、罚款不用正式票甚至连一个白条都有不打。使乡村医生苦不堪言。用比较形象的比喻：乡村医生就好象是一个没娘的孩子，谁都可以欺负。虽然有卫生行政部门，但他们只管要钱，其它什么都不管，不管乡村医生指导培训，不过问乡村医生的困难和苦衷：至于乡村医生的福利、权力就更谈不上了，除此之外，其它部门如地税、工商、药检、物价、质检、防保，消杀等部门来管，还有卫生院今天要进设备，明天要盖房，也要乡村医生集资，就连发一本艾滋病防治手册也得要100元，可以说除了要钱能想到乡村医生，其余乡村医生是一个被遗忘的角落!”不难想象，面对如此恶劣的行医环境，农村合作医疗能办得起来吗？
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再次，由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范畴，合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在部门认识上有时难以取得共识。在举办形式上，难以摆脱在低水平、低层次上运行。这与国家对城市职工医疗制度改革重视，即将以行政法规的形式加以推行形成了鲜明的对比。在中国，没有法律的强制执行，任何一项政策的出台，或多或少都会受到地方政府的抵触。这一点同样制约了农村医疗合作的进一步发展，甚至在某些地区都不能顺利实施。
另外，医药费用的上涨速度比同期GDP的上涨速度快是不争的事实。合作医疗基金主要由农民自己筹集，其筹资水平必须符合当地居民的承受能力，其水平不可能很高，其统筹单位多为行政乡，参保人员规模不大，加上人心不齐、各级政府补助不到位、管理费用过高等原因造成基金的规模不大， 由此导致保障水平低下。每次看病报销几元到十多元，对于整个医疗费用而言是九牛一毛，改变不了大局，对农民福利的改善作用也很有限。与此同时，医药市场管理混乱，药品集中招标采购制度由于医院规模小，所需药品的种类和数量有限，根本没有或很少有医药公司投标。医药市场管理紊乱，各个医院、诊所所进药品、设备的途径、品种与质量不同，由此带来成本的不同，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院的要低。农民在乡镇卫生院看病时获得的折扣，可能还比不上在个体诊所省的药费多。合作医疗在现实的环境中失去了存在的价值。
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当前，全国上下正在进行着一场前所未有的抗击“非典”的战斗，农村防疫工作的成败与否，实际上就是看医疗合作制的完善与否。因此，如果借着抗击“非典”的东风，将农村医疗合作制进一步完善的话，不仅可以使得广大农民渡过“非典”难关，还可能从此使得农村医疗服务有一个最根本的改观。
事实上，国务院办公厅早在2003年年初转发了卫生部、财政部和农业部3部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。 通知指出，新型农村合作医疗制度要遵循自愿参加，多方筹资,以收定支，保障适度，先行试点，逐步推广的原则。农民以家庭为单位自愿参加，乡(镇)、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。很显然，要使得赤脚医生的晚年能够焕发新的生命光彩，必须痛下决心推行新型农村合作医疗制度，并进行一系列针对性的改革。
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其实说到底，医疗问题也是经济问题。由于农民收入增长并不迅速，甚至在某些地方存在停滞不前的局面，因此要农民掏出仅有的饭钱来加入看似不必要的合作医疗，确实存在一定困难。解决问题的关键仍然是大力发展生产力。只有农民经济收入上去了，才谈得上医疗问题。但是，这也不是唯一解决之道，在目前的经济情况之下，幻想农民经济收入打个大的翻身战，显然是不现实的。因此，建立稳定的合作医疗筹资机制也就势在必行了。为使合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。
前已叙及，当前合作医疗制在管理方面有着较大的漏洞，因此，还必须对乡村医生的报酬，乡村医生的行医环境，做一个大的整改。要明确乡村医生的工薪标准，不允许任何职能部门寻找借口对乡村医生进行乱收费。同时，要花大力气制止乡、村基层组织借合作医疗向农民乱收费、乱摊派。另外，随着城市医药价格的不断下降，农村医药价格也应该照顾到农民的实际情况，不该涨的不能乱涨，不该收的不能乱收。
综上所述，随着农村经济体制改革的日益深入，新形式的合作医疗制必将取代旧有的赤脚医生制，赤脚医生的晚年也必将焕发出新的生命光彩。
2002年5月11日于株洲家中 (来源：天涯社区 更新日期：2003年9月1日 医学捌号楼), http://www.100md.com(刘淼)