本书纸版由浙江人民出版社于 2015年8月出版

    作者授权湛庐文化(Cheers Publishing)作中国大陆(地区)电子版发行(限简体中文)

    版权所有?侵权必究

    书名：医生的修炼：在不完美中探索行医的真相

    著者：(美)葛文德 著

    字数：196000字

    电子书定价：29.99美元

    Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science

    Copyright ? 2002 by Atul Gawande

    All rights reserved including the rights of reproduction in whole or in part in any form.

    Simplified Chinese Translation Copyright ? 2015 by Cheers Publishing Company

    All rights reserved.

    Complications

    A Surgeon's

    Notes on

    an Imperfect

    Science

    总序

    了不起的葛文德 生命之思与医学之悟

    王一方

    北京大学医学部 教授

    如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德得给个理由先。他是

    何方神圣？首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的

    哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙儿印象中的外科大夫大多比较

    明快、潇洒，他也不例外。更厉害的是，这位老兄还是世界卫生组织

    (WHO)全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届美国民

    主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读

    书不是读身份，要读文章气象，还要读文字品味，是否优美、雅致？这

    一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是

    一位畅销书作家，风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。

    打开葛文德的档案袋，你会发现，这位天才并非纯正的美国佬，而是印

    度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都

    是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”(讲究医学世家)的传统。

    他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大

    学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘

    还未了，1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回

    身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。

    葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之

    美在于思维之花的绽放，从不思(老师教，学生练)到寻思，从浅思到

    深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。阿图· 葛文德三本书的

    书名就充满哲学意味和宿命感：《医生的修炼》+《医生的精进》+《最

    好的告别》，生命必须穿越复杂性(混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性)，然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向

    涅。

    无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能

    体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不

    可全知的不确定性。一半是直觉思维(叙事思维)，一半是循证思维

    (精准医疗)， 两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循

    证后的直觉。外科干的是手艺活(鹰眼、狮心、女人手)，蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味

    手术的境界(炉火纯青)。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完

    美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置

    +高效率，完全有可能!

    其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印

    度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重，许多人一直到发生穿孔

    才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法，用腹腔

    镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米，平均费时45分钟。葛文德

    现场观摩过这样的手术，使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备，莫特瓦手

    法一流，动作敏捷。结果显示，他的手术比起传统的开腹手术并发症

    少、恢复快，在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上，创造了世界一流的腹

    部外科手术，令美国同行刮目相看。

    阿图· 葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过

    这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专

    科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科+大人

    文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开

    悟，外科的历练从柳叶刀开始，初为医生，还必须学习并熟练掌握中央

    静脉导管的安置术。这个活儿可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯

    关成功。因此，从踏上从医之路的第一天起，他就发现医学的永恒困惑

    ——不确定性的前提(缺损配置)与对完美结局(无缺陷)的希冀。医

    生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论(病

    因、病理)也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论

    资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者

    对疗效的最优预期。

    即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病

    人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用

    因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的

    科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不

    把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病

    人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法

    律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定

    性转归(不可抗力的凶险)，还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然

    起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。

    临床中，要战胜医学的不确定性，信心与技巧都是从实践中习得的，但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的

    练习对象呢？如果谁都不愿意做此让步，那么，成熟的医生如何出位

    呢？医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人

    增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新

    人试手阶段的代价。 为保证病人安全，要尽可能缩短，甚至消灭技术

    的学习与适应阶段。

    葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今，达芬奇机器人

    已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，这背后

    隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护

    的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分别对2 240份心电图资料

    (其中一半是问题心电图)进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份， 电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的

    竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许数码医疗的前景是

    水火不容，不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消

    解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱

    事务性纷扰，专注于医疗中的人性关 怀。

    葛文德常常问一些很傻的问题，譬如“医生为什么需要年会”，答案是医

    疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方，年会将满

    足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇，收获心灵慰

    藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物，其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现，呆呆的医生们太专注于当下，而漠视学科历史。有一个复制外科历史文

    献的摊位门庭冷落，引起了他的悲悯和敬畏。

    在医生队伍里，常常会有一些问题医生需要矫正，问题是医疗过失并不

    集中在个别医生头上，如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差

    错？美国的问题医生各种各样：酗酒、吸毒、好色(性骚扰或性侵)、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位

    叫哈里森的问题医生，详细分析了他的心灵堕落史。当然，问题医生会

    面对同行的责难，但是，最终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不

    然，让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。

    在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事，如“洗手这回事”“医疗

    中的性骚扰”(并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医

    生)“薪酬的奥秘”“死刑室里的医生”“一个都不要放弃”“产房里的故

    事”“印度之行”，细细品味，韵味无穷。很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文

    德一个医学问题：“腹腔神经丛(solar plexus)到底在哪儿？”他被问住

    了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？!”生活

    中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子

    出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识

    到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类

    事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握

    的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本

    就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来

    越细微、越来越专业化。如果我无法处理13 600种疾病，那好，也许50

    种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生

    变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而医学能否让整

    个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴

    之内。出路在哪里？医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和

    技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是

    不够的。

    他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一

    场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤

    治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸

    腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的

    脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都

    做到了最好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。

    对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助

    对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为

    初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘

    了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。

    虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。

    在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人

    只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我

    们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个

    工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返

    了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提

    供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这

    个行业需要科学(规范)，需要艺术(直觉)，需要革新(创造)，也

    需要谦卑(敬畏)。在新书《最好的告别》中，葛文德变得宿命起来，他深知，医学再怎么

    发愤图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死

    神，生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是，刚刚满50岁的葛文德把

    目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子姥姥高龄独居的故事(从自信走向自欺，再到可悲的历程)；

    讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，最后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突

    发奇想，改造传统养老机构的故事(一个允许喂养宠物的决定令养老院

    顿时生机盎然)。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的

    经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而居家养老又无

    法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。

    恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车

    夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。

    人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人

    之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。现世的

    花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时

    不可避免的纠结。但是无论怎样纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课

    题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。

    从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一

    个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下

    飙车遇阻(衰老死亡是最后的刹车)的警醒。死生有度，生命无常，原

    来，这么朴实的真谛却需要我们用人生那宝贵的“30 000天”的一大半来

    点拨、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。

    王一方

    国内知名医学人文学者，北京大学医学人文研究院教授，北京大学科学史与科学哲学中心研究员。为北京大学医学部博士生、硕士生主讲医学哲学、医学思想史、健康传播、生死

    观等课程。

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    Complications

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    Notes on

    an Imperfect

    Science

    楔子

    当简单科学遇到复杂个体

    有一次，我正在外科值班，一个20来岁的年轻人身中3弹，被医护人员

    匆匆抬了进来。病人的脉搏、血压、呼吸等数据一切正常。一个护士用

    大剪刀剪开了他的衣裤。我从头到脚打量了他一番，试图尽快厘清头

    绪。我发现伤口在他右臀上，一个大约1厘米的红色血洞。子弹就是从

    这里进去的，但我并没有找到出口，他身上也没有其他明显的伤口。

    他头脑还算清醒，却很害怕。恐怕在他眼里，我们要比子弹恐怖多

    了。“我没事，”他一再强调，“我很好，真的没事。”但是在直肠检查

    中，我戴着手套的手指从里面出来时沾满了鲜血。然后，我将导尿管植

    入了他的身体，刺眼的红色血液也随之从膀胱流了出来。

    很明显，流血意味着子弹穿透了他的身体，包括他的直肠和膀胱。我告

    诉他，形势紧迫，必须马上进行手术。他看着我的眼睛，似乎明白情况

    不太妙。他不由自主地点点头，几乎是在无意识的情况下把自己的命运

    交到了我们手中。推车在楼道内疾驰而过，轮子发出“沙沙”的响声，点

    滴袋在半空中摇曳着，有人将门打开，方便我们通过。在手术室内，麻醉师为他注入了麻醉剂，我们动作迅速，在他的腹部中央立即划了又深

    又长的一刀，将其切开。之后却发现……里面没有任何异常，子弹并不

    在这里。

    没有出血的迹象，膀胱上也没有弹洞，直肠也很完整，尿液也是正常的

    黄色。那子弹到底去了哪里？我们只好将X光机推进手术室，对他的骨

    盆、腹部还有胸部进行X光检查，却始终没有发现那颗子弹的踪迹。这

    一切的一切很难用语言来解释，太奇怪了!在接下来的一小时内，我们

    不断寻觅，却一无所获。似乎除了缝合好他的肚子以外什么都做不了。

    数日后，我们又为他照了一张腹部X光片，这次结果显示子弹刚好卡在

    他腹部右上方。我们无法解释这个现象，一颗1厘米的子弹头如何从右

    臀部转移到腹部上方，而且没有损伤体内任何部位？为什么第一次在手

    术室中的X光片上没有任何迹象？我们最初看到的血又来自哪里呢？我

    们一开始为他开的那一刀，甚至比子弹对他的伤害还要大。最终，我们

    决定放弃，不再为他开刀取出子弹。我们让他留院观察一周，他身上除

    了我们给他留下的那道又深又长的手术刀口，一切都很正常。

    我发现医学真是很奇妙，在很多方面很难解释。风险那么高，病人却信

    任我们，将性命交付我们，让我们自由发挥。我们将针管刺入病人体

    内，熟练地操纵着他们体内的化学、生物、物理等一切反应，使他们慢

    慢失去知觉，处于无意识状态，然后把他们的身体打开，露出五脏六

    腑。之所以这样做，来源于我们对医学技术持久不变的信心，深知医生

    这一职业要做什么。不过，当你靠近我们时，近得可以看到我们皱起来

    的眉头、不解的神情和成功与失败时，你就会发现，医学是如此混乱、麻烦和不确定。

    当然，医学也有令人惊奇的地方。在多年从医生涯中，我始终有着这样

    的感慨：这个职业终究还要以人为本。通常，当我们想到医学和它卓越

    非凡的神奇法力时，首先闯入我们大脑的就是科学以及战胜脆弱和神秘

    的勇气，利用化验、机器、药物和手术等方法与疾病和痛苦做对抗。毫

    无疑问，这就是医学成就的真谛。但是，医生也不是神，有好运的时

    候，也有倒霉的时候。他可能有古怪的笑声，也可能留着老土的发型。

    接连看过3个病人后，他会无可避免地发现，他所学的知识与现实要求

    他掌握的技能仍然存在很大差距。因此，他会坚持不懈地继续摸索学

    习。

    § § § §最近，有一个小男孩被救护直升机送到了我们医院，我们都叫他安迪。

    安迪是一个瘦小的、留着小刺头的小学生，他以前一直都很健康，但在

    最近几周，妈妈发现他总是干咳，而且总是没精打采的。直到两天前，他几乎都不能吃饭，他妈妈凭经验认为他可能是感冒了。然而，那天晚

    上，他脸色苍白、浑身发抖、喘着粗气，突然间呼吸也变得困难，于是

    被立刻送到了社区医院。

    在急救室中，医生为他带上呼吸机，帮助他呼吸，初步认为他可能是哮

    喘病发作了。但是X光片结果出来后，他们发现他胸腔中间有一大团填

    充物。为了掌握更详细的情况，他们为他做了CT扫描。黑白片清楚地

    显示出那一团哈密瓜大小的肿块十分密集，围绕着心脏周围的血管，将

    心脏挤到了一边，并压迫着两肺间的呼吸道。他的右肺已经完全被压垮

    了，一点空气都进不来。肿块分泌的液体充满了他的右胸，安迪只能靠

    他的左肺呼吸，而肿块同时也压迫着他的左侧气管。他所在的社区医院

    没有能力处理这种情况，因此，他们将他转送到我们医院继续接受治

    疗。我们医院有强大的医疗团队、顶尖的医疗设备，即使这样，也并不

    意味着我们一定能将他治愈。

    当安迪住进我们的加护病房的时候，他的呼吸声伴有“嗡嗡”声，隔两三

    张床都可以听到。这种情况表明他有死亡的危险，仅仅是让他躺下都可

    能引起肿块阻塞呼吸道而使他窒息，给他注射的镇静剂或麻醉剂同样也

    可能置他于死地。这时，开刀切除肿块是不可能的。化学疗法是我们已

    知可以消除肿块的方法，但需要几天的时间。问题是，如何能替这孩子

    争取些时间？他是否能撑过今晚都是未知数。

    我们安排了两个护士、一个麻醉师、一个初级儿科专家和三个住院医生

    (我也是其中之一)守在安迪的病床边照顾他；一个资深的小儿外科专

    家正从家中赶来；一个肿瘤科专家也正在来医院的路上。一个护士将枕

    头放在安迪的身后，使他尽可能坐直。另一个护士将氧气罩放在他脸

    上，并接好监视器，观察他的生命迹象。他的眼睛睁得大大的，充满了

    恐惧，呼吸速度比正常速度快了两倍。他的家人正搭车赶来，可还需要

    一段时间。但是他表现得很可爱、很勇敢，一个孩子能做到的往往超乎

    你的想象。

    我的第一直觉是让麻醉科医生先给他做气管插管，趁着肿块还没有完全

    堵住呼吸道。但是麻醉科医生认为这是在开玩笑，要将管子插入一个没

    有麻醉且坐着的孩子的呼吸道里，简直不可能。初级儿科专家紧接着提出另一个建议：如果我们将导管插入小孩的右胸

    腔，将肿块的积液排出来，也许肿块就会从左肺倾斜向右边，缓解对左

    肺的压迫？我们打电话给资深小儿外科专家商讨这个方法。然而，他认

    为这样做会使情况更糟糕。你一旦移动了巨石，如何能确定石头滚动的

    方向？但是大家没有更好的主意，他也只好同意先动手试试了。

    我尽可能简单地向安迪解释我们将要做什么，我怀疑他是否能听懂，但

    在这个时候，能否听懂已经不重要了。我们准备好手术所需的一切工

    具，两个人紧紧地抓着安迪，另一个人在他的肋骨之间注入了局部麻醉

    剂，然后用手术刀在他的胸部开了一个口，再把一根45厘米长的导管放

    进去。大量鲜血从导管中不断地涌出。这一刻，我害怕我们真的让情况

    变得更糟了，但结果显示，肿块果然向右边倾斜了，两肺的呼吸道畅通

    了。安迪的呼吸立刻变得轻松多了，声音也小了许多。我们盯着他看了

    好几分钟，才确信我们真的做到了。

    对于这样的结果，我一直感到十分惊讶。手术能成功，完全是靠运气，简直就是在黑暗中的一次摸索。我们都没想过，如果失败了，要如何去

    补救。之后，当我在图书馆查阅相似的病例报告时，才发现确实还有其

    他更好的选择，其中最安全的处理方法应该是帮他装一个人工心肺机。

    后来，我们讨论这件事时，我发现没有一个人后悔当初那么做。安迪得

    救了才是最重要的，这才是目的。

    § § § §

    这些生死时刻是真真切切地发生过的，当时牵动着多少人的心。这本书

    也正是从这些时刻写起的，记录着我在工作中看到的、感觉到的一切。

    我们期待医疗过程能够有条不紊、井然有序，然而，事实并不如我们所

    愿。

    医学并不是一门完美的科学，而是一个时刻变幻、难以琢磨的知识系

    统。不断进步的科学技术指引着我们，当然也有习惯和本能，还要靠一

    些经验，有时还有运气，然而我们知道的和我们追求的目标之间总会存

    在一段差距，不过正是这个差距驱使我们更努力地做每一件事。

    我是一名外科住院医生。时间飞逝，转眼间，将近8年的外科训练就要

    结束了。本书正是对这段时期中那些让我永生难忘的精彩瞬间的记录。

    作为一名住院医生，我可以从特殊的“局内人”位置看待医学，这是很重

    要的一点。在某些方面，外科手术好像是一种研究医学的不确定性以及谜一样的难

    题的方法。外科手术同医学一样，正在走向高科技时代，但即便是最优

    秀的外科医生也深深地认识到，科学和人类技术是有限的。然而，有些

    时刻容不得我们考虑这些，比如，在手术台上。

    本书描写的那些疑难杂症和不可思议的事件，不仅仅来源于医学中那些

    令人无法理解的谜题，更代表着医生对探索医学的不确定性和难题的渴

    望。一些问题在教科书上并不能找到确切的答案，这就是医学，它令我

    感到迷惑，有时也让我感到异常兴奋。

    在本书中，我展现的并不仅仅是我的观点，还有周围的患者和医生等人

    的各种想法。总之，对我来说，每天给病人看病是我最大的乐趣。当简

    单的科学遇到错综复杂的个体生命时会发生什么呢？我很好奇。医学普

    遍存在于现实生活中，但它却保持神秘，常常令人难以琢磨。有时，我

    们将医学看得过于完美，其实，它并没有那么神奇。

    目录

    总序 了不起的葛文德

    楔子 当简单科学遇到复杂个体

    第一部分 孰能无过

    01 一把刀的修炼

    02 像机器一样精准

    03 切烂的喉咙

    04 9 000 个医生的嘉年华

    05 好医生是怎么变坏的

    第二部分 难解之谜

    06 13 号、星期五、月圆夜07 疼痛的迷雾

    08 孕吐30 周

    09 一说话就脸红的女主播

    10 吃个不停的人

    第三部分 世事难料

    11 最后的一刀

    12 死因“未明”的8 个婴儿

    13 医疗决定谁来做

    14 成功会有时

    是怎样一篇文章让金融大鳄查理 · 芒格寄来支票？

    关注“庐客汇”，回复“医生的修炼”，一探究竟。我是菜鸟

    病人需要植入中心静脉导管。住院部主任说：“这是你的一次机会!你

    先去做准备吧，准备好了再通知我。”

    这是我进入外科的第四周。在这之前，我从来没有做过这类手术。我的

    白大褂的口袋里装得满满的：病人的检查结果单、心肺复苏术(CPR)

    操作守则卡片、两本外科设备手册、一个听诊器、急救包、餐票、笔形

    手电筒、剪刀和一堆加起来约1美元的硬币。

    我爬上楼梯，走向病房，内心一直忐忑不安。我不断告诉自己，一切都

    会好的，我终于可以亲自操刀了。

    我的病人是一个50多岁的、胖胖的、很安静的中年男子，他的腹部一周

    前开过刀，直到现在肠胃功能还不是很好，不能吃东西。我向他解释说

    我们将通过静脉为他补充营养，因此必须在他的胸腔内装一个“特殊的

    导管”。我告诉他，他只需要躺在床上，我们会把管子放进去，而且为

    了避免疼痛，我们将为他注射麻醉剂。可我并没有告诉他，管子有20厘

    米长，而且这根管子将直接进入心脏的大血管。我也没说，这个手术存

    在很大风险，如果医生没有真本事会很难完成。“可能会有一点点风

    险，”我对他说，“比如出血或肺萎陷。”如果是个经验丰富的医生来做

    这个手术，出现这种问题的概率很小，每100个都碰不到1个。

    当然，目前我并不是一个经验丰富的资深医生，而且之前有个住院医生

    就把这个手术做砸了，病人大出血，不幸死亡。还有一个住院医生失手

    将导管插入病人的心脏深处，结果必须打开胸腔来调整导管位置。这些

    可都是真实发生过的，而我却没有告诉眼前这位病人。我只问他：“可

    以帮你装导管吗？”他说：“好。”于是我便开始动手了。

    § § § §

    我看过苏医生做这个手术两次，一次就在前一天，我全神贯注地观看了

    每一个步骤。

    她把所有需要的工具器械准备好，让病人平躺在床上，然后将一卷医用

    毛巾垫在他的肩胛骨下面，让他的胸呈拱形突出。我看着她用消毒棉棒涂抹病人的胸部，然后注射利多卡因(一种局部麻醉剂)。接着，穿戴

    着无菌手术服和手套的她将针筒戳入了病人胸部靠近锁骨的地方。那针

    又粗又长，病人却没有丝毫反应。

    苏医生告诉我怎样做才能避免伤到肺脏，还教我如何找到锁骨下面的静

    脉血管—— 一条位于肺部顶端、直通胸腔大静脉的血管，她告诉

    我，“针要垂直戳入锁骨正下方”。她几乎一气推到底，然后回抽针筒，抽出来的血呈暗红色，这表明她成功了。她说：“如果抽出来的血是鲜

    红色的，就说明戳到动脉了，那可不太妙!”

    把针戳入静脉血管以后，你就得把静脉壁上的洞扩大些——这样才方便

    导管进入，然后将导管朝着心脏的方向推。整个过程不能伤及血管、肺

    脏或其他部位。“为了确保做到这一点，”苏医生说，“你要先用金属线

    定好位置。”她取下针筒，针头留在原处，血从针头接口处流了出来。

    然后她拿起一根60厘米长的类似电吉他弦的金属线，从针孔穿进去，直

    到整条金属线都进入静脉血管。她提醒我说：“千万不要强行穿入，也

    不要放手，让它自己进去，但一定要控制好它。”心脏监护仪发出了一

    连串短促的嘟嘟声，说明金属线碰到心脏了。苏医生立刻将金属线扯出

    两三厘米。她小声对我说：“我猜我们已经到达目的地了。”然后又对病

    人说：“你表现得很好，再有几分钟就做完了。”

    她把针头取出来，拿起又粗又硬的血管扩张器插进去，使静脉孔扩大。

    接着，她取出扩张器，将一根黄色、细长、柔软的中心静脉导管顺着金

    属线放了进去，再将金属线拿出来。她用肝磷脂溶液清洗了导管，然后

    将它缝在他的胸口上。手术圆满结束。

    § § § §

    现在轮到我亲自动手了。我将所有需要用到的工具器械摆放好，包括中

    心静脉导管、无菌手术服、手套、帽子、口罩、麻醉剂，单是准备这

    些，我就觉得好像花了很长时间。东西准备就绪后，我来到病房。站在

    病房门口，我迟迟不敢推门进去，反复回忆着每一步要怎么做。唉，真

    令人沮丧，怎么想都感觉心里没底。可是，我没有时间再拖了，还有很

    多事情等着我去做，这些事情足够写满一页纸：

    艾梅小姐要办理出院手续；巴布先生准备做腹部超声波；卡拉太太

    需要拔出肘关节处的钢钉……每15分钟或者更短时间就有人呼叫

    我，然后又有一大堆事要做——内伊先生恶心呕吐，快去看看怎么回事；南希小姐的家属来了，去招呼他们；特鲁先生需要泻药，等

    等。

    我深深吸了一口气，摆出一副万事OK的表情，努力安慰自己：嗯，没

    问题，我知道该怎么做。然后推门进了病房。

    我把准备好的工具放在床边的桌子上，从后面解开病人穿的袍子，让他

    平躺在床上。我打开床头的照明灯，把床升高到合适的高度，然后呼叫

    苏医生过来。我穿戴好无菌手术服和手套，抽了5毫升的麻醉剂，拿了

    两根棉棒放在碘酒中，然后打开缝合包。我已经做好了一切准备。

    苏医生到了，问道：“血小板是多少？” [1]

    我答不上来，因为太紧张而忘了检查。她到电脑前查了下数据，结果显

    示正常。

    我怀着歉疚的心情，拿起消毒棉棒给病人的胸部消毒。“给他垫布卷了

    没？”苏医生问道。天呐，我又忘了!病人怀疑地看了我一眼，苏医生

    却没再说什么。我把卷好的毛巾垫在了病人的肩胛骨下，然后拿起无菌

    铺单(用来遮盖病人不需做手术的部位)给他盖上，只露出右胸部。病

    人显得有些紧张，身体也不自觉地微微晃动，铺单因为他的动作而向下

    滑动了些。苏医生正在检查我准备的东西。“用来冲洗导管的注射器

    呢？”哎呀，我又忘了。她自己出去拿了一个。

    § § § §

    我在病人胸部寻找适合下针的位置。“这里可以吗？”我用眼神询问着苏

    医生，不想再去打击我手下的这位病人。她点点头。我生硬地将麻醉剂

    注射到病人体内。“先生，您现在会觉得有热热的东西刺进去。”我对病

    人说。然后，我拿起近8厘米长的针，插入病人皮肤。我慢慢地、不确

    定地将针向里推，每次只前进一点点，害怕戳到某个地方，引起大麻

    烦。这针真不是一般粗，我不敢相信我居然要把如此粗大的针扎入一个

    人的胸部。我全神贯注地握着针，使它垂直进入。针本来应该从锁骨下

    方进去，但是我却戳到了锁骨。

    “噢!”病人大喊着，“好疼啊!”“对不起。”我对他说。苏医生用手向我示意针的方向。这次它进去了。

    我回抽针筒，可什么都没有。她示意要再深一点。我将针又向里扎了一

    点，再抽，还是没抽出东西来。我把针拔出来，将上面的组织碎片冲洗

    干净，重新试了一次。

    “啊!”病人痛呼。

    这次我的动作还是太草率了，但终于顺利把针插进去了。然而当我回抽

    针管时，还是什么都没有。“他是不是太胖了？”我心想。

    苏医生穿戴好全套无菌服后说：“让我看看。”我把针交给她，站到了一

    边。她把针戳了进去，回抽针筒，暗红色液体流出来了。她告诉病

    人：“我们很快就会结束的。”我真想找个地缝钻进去。

    她让我继续做下一步，我还是手忙脚乱。我撕开金属线外面的塑料套，拿着金属线的一端插进病人体内，却没注意到另一端差点碰到没消毒的

    床单。然后，当我将扩张器放进去的时候，由于使用的力度不够，并没

    有达到效果，苏医生只好帮我将其推到位。最后，我在苏医生的帮助下

    终于将中心静脉导管放了进去，冲洗完毕，然后缝合伤口。

    § § § §

    走出病房，苏医生对我说：“下次你一定可以做得更好。不必担心那么

    多，如果你什么都做得很好，你就该坐到我这个位置了。多加练习，你

    一定可以做好!”我仍然觉得很沮丧。这个手术对于我来说太难了，完

    全找不到技巧。我实在难以相信要拿这么粗的针深深戳进人的胸部，而

    且完全看不到，只能凭感觉，想到这里我就觉得胆战心惊。我紧张不安

    地等待着病人的X光片结果出来。还不错，我并没有戳伤病人的肺，管

    子也放对了位置。

    成长的烦恼

    并不是每个人都会对外科手术感兴趣。我还是医学院学生时，第一次走

    入手术室，看着老师拿着刀在病人身体上切来切去，好像切水果似的。

    同学中有人觉得恐怖恶心，有人瞠目结舌。我属于后者。

    有人这样指责外科医生：“明明知道手术中可能会出错，下手时却从来不会有丝毫犹豫和怀疑。”但在我看来，这正是他们的魅力所在。每

    天，外科医生都要面对变化莫测的情况——信息不充分，科学理论含糊

    不清，一个人的知识和能力永远不可能完美。即便是最简单的手术，医

    生也不可能向病人保证术后状态一定会比原来好。

    第一次站在手术台边时，我很惊讶：外科医生怎么知道这么做对病人最

    好？所有步骤都像是事先计划好的——出血可以被止住，不会发生感

    染，不会伤及其他器官。当然，他其实不可能事先预料到这些，但还是

    切了下去。

    在还是一个医学生时，有一次我去观看一台手术。外科医生在麻醉后的

    病人的肚皮上画了一条15厘米的线，护士居然把手术刀递给了我，吓了

    我一跳。到现在我还记得，那把手术刀刚经过消毒，还是温热的。外科

    医生让我用另一只手抚平病人腹部的皮肤，然后对我说：“一刀切到脂

    肪层。”我把刀锋放在病人的腹部上，开始动刀切了。这种感觉太奇特

    了，使人上瘾。我内心深处混合着快感和焦虑，还有一种正直的信念

    ——无论做什么都是为病人好。皮肤很厚且具有弹性，我的第一刀力气

    不够，切得不够深，我不得不再补上一刀。这短短的几分钟让我确定自

    己想成为一名外科医生，不只是简单地拿刀而已，我渴望自己成为一名

    信心十足、经验丰富的外科医生。

    § § § §

    我到外科做实习医生的第一天就被派到了急救室。在我的第一批病人中

    有个瘦瘦的黑发女孩，大约20来岁，她的脚掌上挂着一根将近8厘米长

    的木制椅腿碎片。她一瘸一拐地走进来，疼得龇牙咧嘴。她解释说，她

    正想坐到餐椅上，可椅子突然散架了，她一不小心光脚踩中了椅腿上的

    螺钉(长约7厘米)。我努力试着给她一种可靠的印象，而不像个刚拿

    到毕业证的实习医生。我仔细检查她的脚，发现螺钉已经深埋进她大脚

    趾的骨头中，并没有出血，而且据我观察，也没有骨折。

    “哇，一定很疼。”我白痴地说了一句。

    很显然，现在应该先给她打一针破伤风，然后取出螺钉。我给她打了

    针，但是接下来，我不确定是否应该就这么拔出螺钉。要是血流不止，或是我弄断了她的大脚趾骨，或是发生其他更糟糕的事，该怎么办？我

    对病人说我有事先离开一小会儿，然后去找当天值班的格伦医生。格伦

    医生正在处理一名车祸伤者，病人的状况简直一团糟，流了一地的血。这个时候好像不适合请教问题。

    于是，我决定请病人去照X光片，在争取些时间的同时也验证下她是否

    骨折了。太好了，这一趟花了一个小时，而且结果显示她没有骨折，只

    是很普通的螺钉嵌入。我将X光片拿给她看：“你看，螺钉嵌入了你的第

    一跖骨前端。”她问：“那么你想怎么做呢？”对啊，要怎么做呢？

    我又去找格伦医生，他仍然在处理那位车祸伤者，不过这次他似乎能抽

    出一点时间解答我的问题了。我将X光片递给他，他看过后笑着问我想

    怎么做。“把螺钉取出来？”我壮着胆子说道。“是的，没错。”他这么说

    意味着“快去做”!

    我回到办公室，告诉她我将把螺钉取出来。我已经做好心理准备她可能

    会质疑：“你？”然而她却说：“好的，医生。”她的回答给了我一些信

    心。我在她的脚上打了一针麻醉剂，然后一只手抓着她的脚，另一只手

    抓住木片。这时我愣了一下，内心中开始质问自己，真的可以这么做

    吗？真的应该这么做吗？我以为自己是谁？

    进行了一番思想斗争后，我告诉自己，就这么做吧，尽力就好。我心里

    默数“一、二、三”后开始拔，起初力度太小，一点效果都没有，我不得

    不再加点劲儿，病人痛苦地叫了起来，然而螺钉却丝毫未动。这时我无

    意中转了一下手，钉子突然出来了，而且伤口并没有出血。然后我按照

    教科书上教的穿刺外伤处理办法为她清洗了伤口。她告诉我尽管脚还有

    些疼，但已经可以走路了。我提醒她伤口可能会感染，要她多加小心。

    走之前，她不断地向我道谢。那天晚上，我兴高采烈地回家了。

    外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。就和网球运

    动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌

    握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是在用人做练习。

    § § § §

    我第二次做中心静脉导管手术的情况并没有比第一次好。这次是位身患

    重病、住在特护病房的病人，我们必须为她植入中心静脉导管，从而将

    药物直接运送到心脏。手术前她服用了大量镇静剂，为此我感到庆幸，这样她就不会看到我笨手笨脚的模样了。

    这次我的准备工作比上次好了很多。我确认了毛巾卷和冲洗用的注射筒没有被落下；我检查了她的各项数据，一切都正常；我还准备了大一号

    的铺单，以免像上次一样，险些碰到没消毒的地方。

    尽管前期的准备工作完美无缺，可后来的手术过程还是惨不忍睹。针插

    得不是太浅就是太深，一次次的挫败让我犹豫不决，不知道要怎么做才

    对。我不断尝试，可还是没有进展。突然，我发现针筒里有血了，我想

    针头应该是进入静脉血管了。我用一只手固定住针头，另一只手想取下

    针筒，但由于针筒塞得太紧，根本抽不动。我加大力气，却使针头脱离

    了静脉血管，针孔处不断有鲜血涌出，我尽力压住出血处，然而她的胸

    腔周围仍出现了血肿。血肿导致导管不可能再被放进去了，我想要放

    弃，但是病人需要这条导管，而且旁边监督我的学长—— 一位工作了

    两年的住院医生叫我不要放弃，他认为我一定能成功。

    我送病人去照了X光，确认我刚才的举动没有伤到肺。学长拿了一套全

    新的工具给我，让我重新来一次。然而我还是没有成功，病人快被我扎

    成筛子了。一旁的学长实在看不下去了，把病人接手过去。不过他也花

    了几分钟、试了两三次才找到静脉血管，这让我心里平衡多了，可能这

    个病人的情况比较特殊吧。

    意外的成功

    一般人常常认为，必须有一双完美的手才能做外科医生，其实并不是这

    样。当我申请进入外科时，并没有人来检查我的手是否完美，也没有人

    给我的手做实验以考核我是否合格。甚至不需要具备十根健全的手指，也可能会被接受。

    当然，天赋这种东西也是存在的。教授说，每隔两三年，他都会遇到拥

    有外科天赋的人——复杂的技巧很快就能学会，做手术时能顾全大局又

    不忘细节，同时具有防患于未然的前瞻性。然而，主治医生们还是说，他们欣赏苦干、实干的人——细心、认真、努力，日日夜夜、经年累月

    地勤练同一套技术的人。有个外科教授曾对我说，如果有两个人让他

    选，一个是不厌其烦、努力练习的博士，另一个是天才雕刻家，他会选

    哪一个做他的徒弟？他说，他每一次都会选博士。他说，当然，雕刻家

    那双手可能更适合做外科医生，但他还是会选博士，因为这种人比

    较“实在”——扎扎实实的功夫才是最要紧的。外科医生们深信，技术可

    教，刚毅难学。然而，无论是普通外科还是专业外科都喜欢招收那些没

    有经验、手忙脚乱的医学毕业生，训练几年，好好栽培他们，再委以重

    任。这个方法的确有效。有许多研究以一些顶尖好手为调查对象，像是国际

    知名的小提琴家、棋王、职业滑冰选手、数学家，等等。研究人员发

    现，这些一流好手和表现较差的人相比，最大的差异就在于潜心练习的

    时间长短。说实在的，最重要的才能就是练习，愿意练，肯练。认知心

    理学家安德斯· 埃里克森(K.Anders Ericsson)说，想要成为一等一的高

    手，最重要的内在因素就是心甘情愿地长时间接受千锤百炼。他还发

    现，高手与其他人一样讨厌练习 。(这也是职业体育选手和音乐家在

    退休后常常不再练习的原因。)要出类拔萃，必须有努力不懈的意志。

    我不确定自己是否应该坚持下去。拿中心静脉导管手术来说，我不断努

    力尝试，可每次都失败，这样坚持下去到底有什么意义？如果我知道错

    在哪里，我就能在那里集中练习，但我不知道。当然，每个人都给过我

    建议，有人说应该把针垂直扎进去，有人说应该斜着扎，也有人说针要

    弯着进去，又有人说这样不对。有很长一段时间，我都不想再去做这个

    手术了，可总是事与愿违，一旦有需要，我还是得去做。

    § § § §

    情况真是太糟糕了。我昨晚一夜没合眼，一直忙到天亮，今天，外科室

    又来了个体重超过140公斤的巨型病人。他甚至不能平躺，因为他身上

    的肉会压迫他的胸腔，一躺下去就呼吸困难。可是他急需装条中心静脉

    导管——他的伤口严重感染，需要注射静脉用抗生素，然而我们无法在

    他胳膊上找到静脉血管为他注射。我祈祷不要让我来做这个手术，可主

    治医生偏偏就指派了我。没办法，只能硬着头皮上了。

    我走进病房。病人看起来很害怕，说再也不想在这里多躺一分钟。不过

    他也说他了解情况，并愿意尽可能地配合。我们商量了一下，决定让他

    坐在床上接受手术，直到不得不平躺的时候再躺下。我想，就走一步看

    一步吧。

    我做好了一切准备：查看病历，把工具器械摆好，将包布卷拿出来放

    好，等等。他靠坐在床上，我用消毒棉擦拭他的胸部。这次苏医生在我

    身边指导，当一切准备就绪后，我请苏医生帮他躺下去，将氧气面罩放

    在他脸上。他胸前的肥肉像海浪一样起伏着，我的手指根本摸不到他的

    锁骨。而这时他已经呼吸急促，憋得满脸通红。我给了苏医生一个询问

    的表情：“你要接手吗？”她示意我继续做，我只好给病人打了一针麻醉

    剂，硬着头皮估测了一下在哪里下针，然后将粗大的针对准那点插了进

    去。我惊喜地发觉，针已经插到他的锁骨下方了，我又插深了一点，然后回抽针筒。真叫人难以置信，针筒里充满了血，我成功了!我全神贯

    注，仔细将针头固定好，然后慢慢地拔出针筒，将金属线一气穿到底。

    这时，他呼吸已经很困难了。我们只好让他坐起来，他的呼吸顺畅了

    些。然后，又请他平躺下去，我迅速将扩张器装上，安插好导管。苏医

    生说了句“做得漂亮”，然后就离开了。

    我一直没搞明白那天我做的与之前做的有什么不同。不过从那以后，我

    便可以顺利地为病人装导管了。我想，这可能就是练习的成效吧。到现

    在，我已经装了超过100条中心静脉导管了，但这并不意味着万无一

    失，有一回我戳破了病人的右肺。当然也有几次很不错，每个环节都很

    完美。不用思考，不需犹豫，拿着针扎入病人的胸部，可以感觉到针走

    的路线——先穿过脂肪层，然后是结实的肌肉，接着就进入静脉血管

    了。在这种时刻，我不禁从内心深处发出感叹：太完美了!

    § § § §

    外科训练其实就要不断重复这样的过程：开始时到处碰壁，然后一点一

    点地摸索，最终掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的准备工作：如

    何穿戴无菌装备，如何给病人盖铺单，如何拿刀，缝针后如何打结，更

    不用说接受命令、使用电脑和开药方了。但是接下来的任务就比较令人

    却步：如何切开皮肤，如何操作电烙器，如何绑住出血的血管，如何切

    除肿块、缝合伤口。通过半年来的外科训练，我学会了中心静脉导管插

    入手术、阑尾切除手术、植皮手术、疝气修补手术以及乳房切除术。一

    年后，我可以做截肢手术和淋巴腺活体切片检查，以及痔疮切除手术。

    经过两年的磨炼，我已经能胜任气管切开术、小肠手术和腹腔镜胆囊手

    术了。

    这是我参加外科训练的第七年了。现在我对在病人身上切来划去的事情

    已经麻木了。不过在做手术时，我的情绪还是会有波动。这些天，我正

    在努力学习如何处理腹部主动脉瘤、切除胰腺癌以及疏通颈动脉栓塞。

    我发觉自己既不是天才，也不是傻瓜，但是通过不断地练习，我就可以

    做到。

    医生的借口

    其实病人并不知道，在他们身上做练习的同时，我们内心也一直受到道

    德观的谴责。每次手术前，我都会穿好手术服进入手术准备区，向病人

    做自我介绍：“嗨，我是葛文德，外科实习医生。这次手术将由我来协助进行。”这是我在整个过程中说得最漂亮的话。我会微笑着伸出手，询问病人到目前为止有没有不舒服，我们随便聊了聊，病人问问题，我

    回答。偶尔，也有病人会感到震惊：“我不想让实习医生给我开刀。”我

    则安慰他们说：“别担心，我只是助手，由主治医生操刀。”

    我并没有说谎，手术中的一切都由主治医生负责，他们才是决策者。比

    如最近我为一位75岁老太太做切除大肠癌的手术，主治医生从一开始就

    站在一边指导我，由他决定要切哪里、切多大，我只是照做罢了。

    但是，如果说自己只是助手也不符合实情。毕竟，我在手术室中并不是

    为主治医生打下手的。否则，为什么是我拿着手术刀？为什么是我以手

    术医生的身份站在手术台边？为什么要升高手术台来配合我的身高？的

    确，我是个帮忙的，但这同时也是我的练习。比如做大肠重建手术时，有两种方法可以将肠子两端接起来：手缝或者机器缝。用缝线器又快又

    容易，但主治医生会建议我用手缝——不是因为这样对病人比较好，而

    是因为我可以借此机会得到练习。缝得好的话，其实两者效果差不多，但这需要主治医生一直盯着我的动作。我缝得既慢又不够专业，当线距

    太大时，他会提醒我要回去补几针，这样才不会漏；当发现我缝得太靠

    近边缘了，他会提醒我要往里些，这样才牢靠。“手腕灵活一些。”我

    问：“像这样吗？”“嗯，差不多。”他说。

    § § § §

    长期以来，医院都在给病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊

    不定。住院医生在练习时总是有主治医生监督指导，从而减少伤害。研

    究表明，教学医院要比非教学医院更受欢迎。这种教学医院对病人也有

    益处，住院医生虽然实践经验还不够丰富，但是能够帮助主治医生检查

    病人情况，询问一些问题。然而有些手术是不能放手让住院医生独自完

    成的(比如植入中心静脉导管、切除乳腺癌或缝合大肠手术)，无论医

    院采取了多少保护措施去保护病人，住院医生还是不能与经验丰富的医

    生相比。

    当主治医生带着自己生了病的家人来医院做手术时，医院的工作人员对

    此都十分谨慎。尽管主治医生要求我们像平时一样对待病人，但是住院

    医生明白，这与平时的练习绝对不同。如果这时必须要装中心静脉导

    管，我们绝对不会让一个一点经验都没有的住院医生去做。相反，一些

    贫穷的病人，比如没有保险的醉汉，则会由住院医生来做手术。无论是传统观点还是社会舆论(更不用说法律规定)都不赞同住院医生

    通过手术来练习和实践，他们认为病人有权得到最好的医疗照顾。作为

    医生，我们也希望不必练习就能做到完美，但这是不可能的。没有接受

    过训练的医生对每个人都是伤害。不光住院医生会面临这样的问题，主

    治医生同样也会。事实上，学习过程漫长得远超人们的想象。

    一辈子的学习

    我父亲在泌尿科做得很成功。他已经工作了25年，进入他的办公室，你

    就会发现病例资料贴满了墙面，病人送的礼物随处可见(有书画、刻有

    圣经的陶瓷品、玻璃制品、精雕细刻的盆子，还有一个有趣的男孩塑

    像，一脱掉他的裤子，他就会尿尿)。在他办公桌后的透明展示柜里，摆着好几万颗从病人体内取出的肾结石。

    在住院医生训练接近尾声的现在，我才开始认真思索父亲的成就。在过

    去这段时间里，我大致把手术看成一个知识与技术构成的整体，一个变

    动不大的整体。经过一段时间的训练后，你掌握了这个整体的运作方

    式，再不断练习，就能精益求精。有些比较高深的技术在经过一段时间

    的练习后会渐趋圆熟。(对我而言，这些技术是切除胆囊、大肠恶性肿

    瘤、盲肠和取出病人体内的子弹；对父亲而言，则是取出肾结石、切除

    睾丸恶性肿瘤以及肿大的前列腺。)这个过程就像一条渐渐往上爬升、弧状的学习曲线，过了10~15年左右会达到高峰，然后会有很长一段时

    间维持既有水平，最后在退休的前5年开始走下坡路。现实却没有这么

    简单。

    我父亲告诉我，你认为你已经做得很好了，但不久后你会发现有人做得

    比你更好，因为新技术和掌握新技术的人层出不穷，你必须去不断学习

    新东西。“我今天所做的事情，其中大部分以前上学时都没有学过。”他

    说。很多东西都是他自己研究出来的，没有人告诉他开刀时需要注意些

    什么。他不得不自己摸索如何植入人工阴茎，做显微手术，接合输精

    管，做保留神经束的前列腺切除术，装置人工泌尿道括约肌；他得自学

    如何使用体外震波碎石机、电动液压碎石机以及激光碎石机(这全是治

    疗肾结石的机器)；他学着使用双J导管、矽胶线圈支架和其他一些我

    甚至都没有听说过的新型支架。

    事实上，每个外科医生都有相似的经历。医学技术不断进步，外科医生

    也必须不断尝试、学习新事物。不能适应新技术也就意味着降低治愈病

    人的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。然而学习的过程不可避免地会带来麻烦——无论是对住院医生还是主治医生都一样。

    对外科专家来说，他们的学习方式不像住院医生那样按部就班。当一项

    重要的新发明或新观点面市时，他们每年都要去参加相关课程。这些课

    程一般只有一两天，由业内的顶尖人士讲授，课上会播放视频并发放指

    导手册，他们还可以拿录影带回家去看。但与手把手训练比起来，参加

    课程的效果还是稍有逊色。

    我们外科买了一台价值98万美元的机器人，这家伙做工精细，功能强

    大，有三只手臂、两只脚，还有一台照相机。外科医生可以利用操纵台

    控制机器人来操作手术。机器人的手不会抖，切口又小，对手术很有帮

    助。医院派了两个外科医生和两个护士飞往厂商位于圣何塞的总部，花

    费一天时间学习怎样操作这个机器，在学习中，他们用它在猪和人类尸

    体上做练习。尽管如此，由于练习时间短，他们还是不能完全自如地操

    作这个机器，但他们掌握了基本的操作方法，开始有操作的感觉了，也

    懂得如何做手术计划，迟早要把它完全掌握，然后在病人身上使用。

    § § § §

    伦敦著名的大奥蒙德街儿童医院于2000年春天在《英国医学期刊》

    (British Medical Journal )上发表了一篇文章，描述了他们在1978—

    1998年间用不同的方法为325个大动脉错位的婴儿进行手术的情况。先

    天性大动脉错位会导致心脏异常，是一种致命的先天性疾病，患病的婴

    儿会发绀(因血液中脱氧血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色)、虚

    弱，然后很快死去。如果进行血管置换手术，治愈率还是很高的，但是

    这种手术的技术很复杂，这么多年来很少有人能成功。外科医生于是利

    用森宁手术 [2]

    作为替代品。这种手术可以延长病人的寿命，使他们能活

    到成年，但成年后由于右心室的负荷不断增大，会导致心脏衰竭，病人

    往往会在这时死去。

    直到1980年，科技不断进步，使得血管置换手术的技术逐渐成熟并安全

    了许多，这种手术很快成为治疗大动脉错位的最佳方法。1986年大奥蒙

    德街儿童医院的医学报告表明，这种血管置换手术对治疗病人更有效，病人的死亡率不到森宁手术的14，平均寿命由47岁延长到了63岁。但

    学习的代价也非常沉重：前70例接受血管置换手术的婴儿中，有25%在

    术后不治身亡，而那时森宁手术的死亡率只有6%。

    病人也希望技术不断成熟和进步，但是没有人愿意面对技术进步的前期代价，用英国某份报告中的一句话来说：“为保证病人的安全，应该尽

    可能消灭学习过程。”但这只是美好的愿望。

    最近，哈佛商学院的一组研究人员将外科医生的学习过程作为研究对

    象，跟踪记录了18名心脏外科医生及其团队学习心脏微创手术的全过

    程。这种新的心脏手术只需医生在肋骨之间开一个小切口，而不像过去

    那样得将整个胸腔剖开。

    然而，这种微创手术比常规胸廓手术要难多了，由于切口小，无法使用

    普通导管，也不能用手术钳改变血液流向，将其引入心脏分流机。外科

    医生不得不学习如何在越来越小的空间里动手术，还需要掌握一些复杂

    的技巧，例如将气球形导管植入腹股沟的血管中。至于护士、麻醉师和

    体外循环灌注师，也要随医学技术的进步而掌握新的技能。每个人都面

    临着新任务、新器械、新方法以及新方法带来的新问题。

    一个熟悉这个手术的专家团队只需在手术上花费3~6小时，而最初手术

    时却需要花费3倍以上的时间，因为这里面包含了探索学习的时间。研

    究人员不可能确切地追上发病率的速度，但要是认为这速度无关紧要，那就太愚蠢了。

    由于无论如何都要完成任务，因此外科医生要不断尝试新鲜事物，起初

    可能会不太顺利，慢慢地便会顺手很多。学习过程会比较长，影响因素

    也比我们想象中复杂，而且不能因为训练新人而不顾病人的利益，这是

    有严格规定的。

    然而我对此规定的有效性表示怀疑，因为我们经常对病人使用这样的托

    词：“我只是个助手”，“我们有新的技术手段，对你有好处”，等等。作

    为一个初学者，我们会很珍惜医院给我们提供的实践机会，我们会告诉

    病人手术的成功率很高(但我们不会告诉他们这些成功案例都是由经验

    丰富的医生操作的)。我们不会对病人说：“由于我们的技术还不够娴

    熟，手术风险会比较大，你要想做得更好就得请经验丰富的人。”我们

    不会告诉他们，我们需要他们同意由我们来做手术。假设一下，一个正

    常人怎么会同意别人在自己身上练手？

    然而，对于这种推测也存在着许多争论。不久前，我去拜访一位公共健

    康专家，他坚持认为：“大多数人会理解医生的苦衷。我们应该对病人

    说出实情。人们肯定愿意为社会进步做出贡献。”当我们诚恳、公开地问病人是否愿意做这样的牺牲时，他们会说好。如

    果真是这样，当然再好不过了。然后我注意到公共健康专家办公桌上有

    一张小孩照片，那是一个刚出生几个月的小宝宝，我有些唐突地问

    道：“您的小孩是住院医生接生的吗？”

    他沉默片刻。“不是，”他承认，“我甚至不允许住院医生进产房。”

    § § § §

    如果我们对病人说，我们要做医学训练，病人一定不会很痛快地

    说：“好，你可以在我身上练习。”换作是我，我也一定不会同意。记得

    一个星期天的早上，我刚出生11天的小儿子威利突发充血性心脏衰竭 [3]

    ，我和妻子被吓坏了。威利很快被送进手术室，幸好修补手术很成功，两周后他就回家了。

    然而，我还不能放松警惕。医生提醒我们，威利的修补手术并不能完全

    解决问题，随着威利一天天长大，他必须接受主动脉气球扩张术或者换

    心手术，准确的时间以及具体要怎么做他们现在还不确定。他建议我们

    选一位小儿心脏外科专家作为家庭医生，跟踪观察威利的病情。

    出院日期就快到了，可我们却还没选好家庭医生。出院前一天，一个年

    轻的住院医生找到我，递给我一张名片，说希望成为威利的家庭医生。

    在整个治疗威利的团队中，他是最尽心尽力的一位。他看着我们抱着呼

    吸急促的威利进医院，为他做诊断，帮助他稳定病情，为他安排手术，为我们解答问题。

    大多数人不知道，医生其实是分不同等级的。一旦一个医生救了他们孩

    子的命，他们就想尽办法预约这位医生。但我知道这些区别。我

    说：“恐怕我们想找的是纽柏格医生。”纽柏格医生是这家医院心脏外科

    的副主任，对于威利这样的病很有研究。那位年轻的住院医生看起来很

    沮丧。我对他说：“你没什么不好，只不过他更有经验。”

    我知道这样对他不公平。我也是住院医生，能够理解他的感受，但我仍

    然毫不犹豫地做了这个决定。威利是我的孩子，我当然会为他选择最好

    的医生。我相信别人也会这样做。

    所以说，住院医生只有使用托词才能让病人相信他，将身体交给他，才

    能有学习的机会。现在想想，威利住院期间很多事情其实都是由住院医生做的，比如给他插管的是住院医生，给他做手术的是外科见习生，为

    他装中心静脉导管的是心脏外科研究员。没有人在事前征求我的意见。

    如果提供一个更有经验的人给我选择的话，我当然会毫不犹豫地选他。

    然而系统规则就是这样，我没得选。

    这种冷血机制的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平。

    如果学习过程中一定会造成伤害，那么对每个人应该都是一样的。如果

    有机会选择，那么能选择的人只有那些关系户，像医生的孩子有选择的

    机会，而卡车司机的孩子却没有。如果不是每个人都有选择机会，那么

    还是不要有选择比较好。

    § § § §

    现在是下午2点，我正在特护病房内。一个护士告诉我顾先生的中心静

    脉导管堵塞了。顾先生已经60多岁了，精神很差，体质也很虚弱。这条

    导管是唯一可以为他补充营养的途径。他的小肠有个破洞，开了刀还是

    没补好，胆汁从肚皮上两个又红又小的伤口中不断渗出。他只能靠静脉

    导管来补充营养并等待消化道复原。现在，他需要一条新的中心静脉导

    管。

    我已经是个经验丰富的医生了，这个手术对我而言很简单。但经验就代

    表着责任，现在我要教新人如何做。俗话说得好：“看一遍，做一遍，教一遍。”

    这次由一位初级住院医生做这个手术，她之前只装过两三次中心静脉导

    管。我告诉她顾先生的情况，并叫她抽空给顾先生装条新导管。她脸色

    很难看，我知道她觉得很有压力，就像我当初一样。

    我要她把所有步骤复述一遍，她开始集中精神。她几近完整地说了一

    遍，但还是遗漏了病人的检验数据和对肝素(一种抗凝血剂)过敏的

    事，忘了这些对病人来说可是致命的。我告诉她一定要记清楚这些，就

    叫她去准备，准备好后再来叫我。

    我努力地适应教导者的新角色。承担自己失败的责任已经够痛苦了，现

    在还要为别人承担责任，想到这里，我感到更郁闷了。

    半个小时后我接到了她的呼叫。我进入手术室，发现病人的铺单已经铺

    好，她也穿戴好了无菌装备。她对我说导管清洗过了，病人的检验数据也很正常。

    我问：“垫的毛巾在哪里？”

    她忘了这一点。我将毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看着病人，问他是

    否准备好了，他点点头。我想想也没什么可担心的，毕竟他已经经历过

    一次了，现在只有走一步看一步了。

    这个初级住院医生找到了一个下针的地方。病人瘦骨伶仃，一根根肋骨

    十分突出，我有点担心她会戳伤病人的肺。她为病人打了局部麻醉剂，接着就拿起粗粗的针插扎病人的身体，可是角度完全不对。我提醒她调

    整角度，可是她看起来更紧张了。她将针又插得深了一点，然后回抽针

    筒，没有血出来。她拔出针又试了一遍，角度还是不对。这时顾先生因

    为疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告诉他不用担心。她又为顾先

    生注射了更多麻醉剂，准备再试一次。

    我告诉自己，现在还不能接手，我要尽可能让她自己完成手术，这样她

    才能学会。

    [1]

    这个数据很重要，如果病人血小板量过低，可能引起大出血。——译者注

    [2]

    在心脏内部搭建一个桥梁，使心房内的血液正常流动。——译者注

    [3]

    由于主动脉不能运输血液，以致血液供给长时间切断，导致其他器官衰竭。——译者注医学界的“深蓝大战”

    1996年夏季的一天，就职于瑞典兰德大学附属医院、负责冠状动脉特护

    病房的50岁的汉斯· 沃林(Hans Ohlin)主任坐在办公室里，面前堆积着

    2 240份心电图。每份心电图都是一张4开大小的方格纸，从左至右有一

    条弯曲起伏的线。沃林独自一个人在办公室里审阅它们。他迅速而仔细

    地浏览着，将他认为代表心脏病发作的心电图挑出来。为了避免疲倦带

    来的疏忽，他每两小时休息一会儿。他不想因为粗心大意而犯错，代价

    太大了。这是医学界的“深蓝大战”，而沃林就是心脏病学界的棋王卡斯

    帕罗夫。他将与电脑进行对决。

    心电图是一种非常普遍的诊断检查，美国一年就会进行多达5 000万次

    这种检查。我们将电极片贴在病人皮肤上，接收心脏每次收缩扩张产生

    的电流，由此绘制出心电图。心电图上的曲线显示了心肌电位的变化，一旦心脏出现问题，心电图的曲线就会出现异常。具体来说就是由于部

    分心肌坏死，电流通过这些坏死的部分，导致心电图上的曲线产生变

    化。有时这些变化很明显，但更多的时候这种变化很细微。

    对医学院的学生来说，心电图看起来很复杂，难以理解。图中包含了12

    导极，每一个导极都会产生一种不同的曲线记录，每一种曲线都有英文

    字母做标识：比如，从一开始就下降的曲线被称为Q波，心脏收缩突然

    向上升起的被称为R波，随后又向下的被称为S波，受冲击后显示环型

    波的曲线被称为T波。学生要学习辨别这么多甚至更多的曲线。

    在医学院里第一次学习解读心电图时，我感觉它就像复杂的推算。我和

    同学们将那些晦涩难解的译解指南写在一些小卡片上，放在白大褂的口

    袋里，方便随时查看。

    随着不断的练习，译解心电图就变得容易多了，就像植入中心静脉导管

    那样简单。经验丰富的心脏外科医生有时只要扫一眼就能判断出病人是

    否心脏病发作，好比小孩可以马上认出房间另一端的母亲。但心电图实

    在太复杂，有些细微的变化很容易被忽略掉，即使是专家的判断也不能

    保证百分之百正确。研究表明，送到急诊室的2%~8%的心脏病患者会

    被误诊为没有问题，这些人中的14最终死于心脏骤停。有人试图让电

    脑看懂心电图。他们认为如果电脑能比人更准确地为病人诊断，那么我

    们就可以使用电脑解读心电图，每年就可以使几千人免于死亡。1990年，加州大学圣迭戈分校的急诊科医生威廉· 巴克斯特(William

    Baxt)在公开发表的学术论文中第一次提出，电脑可以比医生做得更

    好。这种电脑系统像人类一样从经验中不断学习，从每个成功案例中总

    结经验，从每个失败案例中吸取教训，进而改进自己的内部程序。在之

    后的研究中，巴克斯特发现电脑可以熟练诊断心脏病，胜过许多参与研

    究的对照组的医生。对病人胸闷疼痛的症状，电脑可以准确地给出诊断

    意见，医生则出现了较多失误。不过这些医生中23是经验不足的住院

    医生，他们对心电图的判断还存在一定困难。那么，电脑可以胜过经验

    十足的医学专家吗？

    为了解答这个问题，瑞典的拉尔斯· 伊登布兰特(Lars Edenbrandt)发

    起了一个实验。他将1万多名病人的心电图资料输入他的电脑系统，并“告诉”电脑哪种情况代表心脏病发作，哪种情况代表没有，直到电

    脑“成长”为专家，甚至可以读懂最复杂的心电图。接下来，他邀请沃林

    参与实验。沃林可是瑞典顶尖的心脏专科医生，每年要看上万份心电

    图。伊登布兰特从医院病例档案中挑选了2 240份心电图，其中恰好一

    半是表示心脏病发作的。他将这些心电图分别交给电脑和沃林去诊断。

    1997年秋天，实验结果被低调地发表出来：沃林正确地挑出了620份，电脑则正确地挑出了738份。电脑以20%的优势击败了专家。

    § § § §

    西方医学一直将“像机器一样完美”作为目标。从进入医院的第一天起，我们就明白医生是不被允许犯错的。花时间和病人搞好关系是好的，但

    必须是在X光片判断无误、每种药剂称量准确的前提下。医生不可以遗

    忘病人的过敏症或病史等问题，也不可以误诊。在手术室中，没有多余

    的动作，没有多余的时间，也没有多余的血可以被浪费。毕竟，这关乎

    人命。

    达到完美的关键是要多练习。心脏手术、血管手术以及其他各种手术的

    成功率与主刀医生的练习次数有直接关系。25年前，外科医生需要精通

    诸如子宫切除手术、肺部恶性肿瘤切除手术以及腿部动脉栓塞手术等各

    种手术。而现在，每一种手术都有专门的医生来做，他们日复一日地专

    攻自己要做的那一门手术。我在手术室中听过的最高赞赏就是：“葛文

    德，你简直就是机器!”在一些情况下，人类的确可以像机器一样完

    美。

    “疝气工厂”以疝气修补手术为例，这是一门很简单的外科手术，我在成为住院医生

    的第一年里就学着去做了。疝气通常发生在腹股沟，主要是因为腹壁脆

    弱，腹内器官被挤压到外面，产生凸起。在大多数医院，治疗疝气是将

    凸起推回去再修补腹壁，也就花90分钟左右，费用却要4 000美元。无

    论是在哪家医院，10%~15%的疝气手术会失败，需要重新修补。然

    而，在肖尔代斯医院——加拿大多伦多郊外的一间小诊所，却不会出现

    这种情况。那里的医生做疝气修补手术只需30~45分钟，手术失败需重

    新做的比率不到1%，手术费也只是其他医院的一半。这里可能是世界

    上治疗疝气最好的地方。

    他们成功的秘密是什么？看完这组数据你也许就会明白：在肖尔代斯医

    院，有12名医生专门做疝气修补手术，其他的手术都不做。每位医生每

    年要做600~800例疝气修补手术，比大多数医生一辈子做得还要多。在

    疝气修补这个领域中，肖尔代斯医院的医生比其他人经验更丰富，受到

    的训练更精良。

    他们的成功还有另一个因素：他们分析了所有可能的变化，想好了一切

    补救措施。通过不断的练习，很多问题就会迎刃而解，就像开车上班一

    样轻松自在。一个外科医生如果具备了应对问题的自动模式，这说明他

    离“像机器一样完美”不远了。如果说瑞典心电图研究的中心问题是机器

    是否可以取代医生的话，那么肖尔代斯医院的例子则说明，我们可以把

    医生训练得像机器一样。

    § § § §

    在一个寒冷的早晨，我穿上绿色的手术服，戴上一次性口罩和帽子，在

    肖尔代斯医院的5间手术室中来回穿梭。我观看了3位外科医生为6个病

    人修补疝气，每位医生都完全按照标准程序操作，一步不差。

    现在，我正站在理查德医生旁边，看着他做手术。他已经51岁了，可看

    起来很年轻，人也十分风趣。他一边和我聊天，一边做着手术，手上没

    有丝毫停顿，每一个动作都很流畅。病人是个35岁的男子，看起来心情

    不错，一点都不紧张，还时不时地从铺单下探出头问手术进展如何。他

    耻骨的左侧有一个明显的凸起，差不多李子大小。理查德医生在他左侧

    腹股沟的位置注射了麻醉剂，用10号手术刀切了一条1厘米长的切口，伤口中露出黄色发光的脂肪。助手拉开铺单，好吸收伤口中流出的血。

    理查德迅速切开腹壁外的肌肉，露出精索 [1]。我们现在可以看到凸起在精索下方，这个部位的肌肉壁比较脆弱，属于疝气常发地带。这时，理

    查德放慢动作，一丝不苟地检查着是否还有其他疝气。沿着精索通过的

    腹壁细细搜索，果然，他找到了第二个小小的疝气块——如果没找出

    来，病人术后一定还会复发疝气。然后，他切开精索下方的肌肉层，将

    腹壁整个打开，将凸起部位推回腹腔里。

    在我们医院，我们通常会把疝气凸起推回去，然后在上面加上一块人造

    网膜，帮助巩固这个部分。这个操作很简单，但肖尔代斯的外科医生都

    不采用这种方法。他们认为加入人造网膜会增加感染的可能性，而且费

    用比较高，何况，没有它，病人也能恢复得很好。

    当我和理查德讨论这个问题时，他正在用细金属线将腹壁中的三个肌肉

    层一一缝好，就像缝双排扣外套一样。理查德用小夹钉闭合了病人的伤

    口之后，打开铺单，病人将腿伸到手术台边，然后站起来，自己走出了

    手术室。整个手术只花了半小时。

    其他医院的许多外科医生也采用了肖尔代斯医院的疝气修补方法，但复

    发率仍比肖尔代斯医院高许多，这说明并不是肖尔代斯医院的技术高

    超。肖尔代斯医院的医生做疝气修补手术就像英特尔制造晶片一样，他

    们喜欢称自己是“职业疝气修补师”。连肖尔代斯医院的建筑也是专门为

    疝气病人设计的，病房里没有电话、电视，病人要吃饭就得去楼下餐

    厅。病人别无选择，必须自己起来来回走动，这样就可以避免病人因运

    动不足患上肺炎或腿部静脉栓塞等病症。

    病人的术后处理由护士负责，理查德走出手术室，找到下一个病人，并

    直接将他带入手术室。3分钟前，上一个病人刚走出手术室，而现在这

    里又变得整洁如新。干净的床单和新的器具已经摆放就绪，下一个手术

    要开始了。

    通向完美之路

    我问伯恩斯· 肖尔代斯(肖尔代斯医院创始人之子，也是位疝气修补医

    生)，一天到晚做疝气修补手术，是否会感到厌烦。“不会，”他用史波

    克(《星际迷航》里的科学家)的口气说，“完美的手术使人感觉兴

    奋。”

    这种超级专门化不仅带来了极高的手术成功率，也带给了人们更深的思

    考：医生是否必须在接受完整的训练后才能提供最好的医疗照顾？我在肖尔代斯医院看到的三位外科医生中没有一人有资格在美国其他任何一

    间医院做手术，因为他们并没有完成一般的外科训练。理查德是自学成

    才的医生；伯恩斯是从医学院毕业的；主治医生曾经是产科医生。他们

    在肖尔代斯医院当过一年学徒后，就成了世界上最好的疝气修补医生。

    我不禁想：如果你将来除了疝气修补之外不想做其他手术，那么真的需

    要接受完整的专业训练(4年医学院学习，5年以上的住院医生训练)

    吗？

    现在，医学机构已经开始认识到像肖尔代斯医院那样的自动化操作可以

    产生更好的医疗效果，但许多医生还不完全信服，他们认为即便是同一

    种手术，也不可能归纳出一个通用的诊断法则。他们认为针对不同的病

    人要采取不同的治疗措施。

    § § § §

    在急诊室里遇到一个腹痛的病人时，我常常要通过询问来判断他是不是

    得了阑尾炎。我认真听取病人的回答，综合考虑各方面的因素：他的腹

    部摸起来有何异常？哪里痛？痛到什么程度？他的体温、胃口怎样？检

    查报告的结果如何？我会参考我的临床经验和直觉，来判断病人是要进

    行手术，还是要留院观察，或者出院回家，而不是用一个公式来计算结

    果。没有任何一个公式可以涵盖所有特殊情况，这就是为什么医生在诊

    断时更相信自己的经验和直觉。

    有一回我周末值班，遇到了一位39岁的女病人，她右下腹痛，但没有发

    烧或呕吐，不像得了阑尾炎。相反她说她饿了，我按她的腹部，她没有

    痛得跳起来。她的检查结果也模棱两可。但我仍然建议她找主治医生做

    阑尾切除手术。她的白细胞指数很高，表明有感染的迹象，此外，我怎

    么看都觉得她病了。当了一阵子的住院医生后，生了病的人你一眼就可

    以辨认出来。你可能还不知道到底是哪有问题，但是你确定病人就是不

    对劲。主治医生认可了我的诊断，并且为她动了手术，果真是阑尾炎。

    不久以前，我遇到了一位65岁的病人，跟上述病人症状相同，检查报告

    的结果也是一样。我为他做了腹部扫描，还是不能确定是什么病。病人

    不像是典型的阑尾炎，可在我看来他就是得了阑尾炎。然而在手术中我

    发现，他的阑尾很正常。原来他得的是小肠憩室炎(消化道向外突起，有时会发炎)，通常不需要开刀治疗。

    后一个病例比前一个更特殊吗？我的直觉常常误导我吗？“医学界的深蓝大战”的结果告诉我们，直觉有时会说谎，它会带来更多错误，而不

    是避免错误。不仅是医学，在众多领域都有足够多的例证支持着这个结

    论。在过去的40年里，认知心理学家不断证实，在预测和诊断方面，电

    脑系统往往胜过最顶尖的人类专家的判断，包括预测每一件事，从一个

    公司是否会破产到一个肝病患者还能活多久，各个领域都有涉及。几乎

    所有的案例分析大战中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。你可能

    会想，如果人类与电脑共同工作，就可以做出最好的决策，但研究人员

    指出，这种情况很难实现。如果两者意见相同，不会有什么问题；如果

    不同，那么还是听从电脑的意见比较好。

    § § § §

    为什么电脑能胜过人脑呢？社会学家罗宾· 道斯(Robyn Dawes)认

    为，首先，人总是易变的。我们很容易受他人意见的影响，此外，看事

    情的角度、最近的经验、注意力的分散以及信息的传播方式都影响着我

    们的判断。其次，人类不善于全面考虑各方面因素。人们总是把可变因

    素看得太重，而忽略其他的重要因素。一个好的电脑程序可不一样，它

    总是自动而平等地关注每一个因素。比如，当我们去超市，我们不会让

    店员仔细打量我们所买的东西后说：“嗯，我看它们价值17美元？”虽然

    一个经验丰富的店员可能很擅长猜测总价格，但我们还是更愿意让收银

    机来计算总价。

    从伊登布兰特的研究结果来看，沃林很少出现明显的错误。但是由于很

    多心电图情况比较特殊，一些图形有时表示心脏正常，有时表示心脏病

    发作，资料整合起来比较困难，因此医生很难评估正确。另外，医生也

    容易受外部因素的影响，比如这次的心电图跟上次的看起来很像，等

    等。

    几乎可以预见，医生以后将不得不让电脑取代他们做一些诊断决策。比

    如一个叫作“电脑涂片筛检系统”的网络系统已经成为子宫颈涂片筛检的

    主要应用手段。到现在，研究员已经完成了1 000多个相关研究，为医

    学中几乎每个领域都提供了类似的网络系统。有些系统被发展为可诊断

    阑尾炎、老年痴呆和精神病等疾病，有些系统被设计成可判断乳房X线

    照片和心脏扫描的结果，还有些系统可成功预测癌症治疗、器官移植和

    心脏瓣膜手术的成功率。

    对医疗机械化的反对仍会持续一段时间。原因之一是有些医生没有远

    见，他们很顽固，不想改变做事的方法。另一个原因就是科学技术越来越发达，而人性色彩却显得愈加薄弱。现在的医学关怀已经很缺乏人性

    的温情，倘若继续技术至上，人类会感到越来越孤独，病人常常会感觉

    自己不过是一个病历上的数字。

    怜悯与科技并不是水火不容的，它们也可以相辅相成。从根源来看，病

    人和医生之间除了医疗错误外没有什么矛盾。然而医生不可能摆脱医疗

    错误，甚至机器也不可能是完美的，错误越多，病人对医生的信任度也

    越低。不过随着科技的不断发展，各种各样的医疗网络系统不断发展成

    熟，可以承担越来越多的医学技术工作，医生可能会摆脱医疗错误的困

    扰，转而更多地关怀病人，比如与病人聊聊天。

    医疗看护对我们来说生死攸关，我们总是需要医生帮我们了解发生了什

    么，为什么会发生，以及可能是什么或者不是什么。医生有义务引导病

    人，要成为病人的向导和知己。医疗网络系统可以诊断病症，但我们仍

    需要医生帮助病人恢复健康。

    [1]

    一条1厘米多宽的血管和输精管。——译者注致命的过失

    公众认为医疗过失是某些医生的不称职造成的，律师和媒体也这样想，但实际上并非完全如此。医疗过失其实经常发生，而且每个医生都有可

    能出现过失，只是我们很少能亲眼看到医疗过失的发生，因此常常产生

    误解。错误发生了，我们情愿认为它们是异常的。

    几年前的一个冬天，某个星期五的凌晨2点，我穿着手术服，戴着手

    套，划开一位少年肚子上的伤口——他在打架的时候被人在肚子上捅了

    一刀。这时，我的呼叫器响了。“外伤，3分钟!”手术室的护士大声读

    出我的呼叫器上显示的内容。这意味着救护车即将送来另一位外伤病

    人。作为在急诊室值班的外科住院医生，病人送来时我一定要到场查

    看。我离开手术台，脱下手术服。另外两位外科医生——主治医生本森

    和总住院医生继续处理手术台上病人肚子上的伤口。这两人本该来监督

    指导我处理那位将被送来的外伤病人，但他们现在走不开。本森今年42

    岁，看起来冷冰冰的，当我走向门口时，他仔细打量了我一番，说：“如果你遇到任何麻烦，就呼叫我们，我们两个中会有一个抽身去

    帮你的。”

    我还真遇到麻烦了。在叙述这个故事时，为了保护病人、同事还有我自

    己，我修改了一些细节(包括当事人的姓名)，但我会尽可能忠于事

    实。

    急诊室在手术室的上一层，我三步并作两步地跑了上去。我到的时候，急诊室的护士刚好把病人推了进来。病人是位30多岁的女性，体重超过

    了90公斤，她一动不动地躺在推车上，双目紧闭，脸色苍白，不断有血

    从鼻孔中流出。

    护士直接将她推入1号手术室。这间手术室贴着绿色的瓷砖，设备齐

    全，也有足够大的空间来操作移动型X光机。我们把她抬到床上，然后

    进行检查。一个护士剪开她的衣服，另一个检查她的脉搏、呼吸、体

    温、血压等数据，第三个护士在她的右臂上扎入粗针头，为她输液。一

    个外科实习医生将导尿管插入她的膀胱。今晚急诊室中的主治医生是亚

    瑟，他50多岁，看起来干瘦、憔悴，颇像电影《断头谷》(Sleepy

    Hollow )中的纽约警探克瑞恩。他双手交叉，站在一旁静静地看着，这

    表示我应该赶紧动手了。在医院里，住院医生大都会处理一些即时性的任务，而且总是有主治医

    生在一旁监督指导。那晚，亚瑟是主治医生，病人的一切处理措施都由

    他负责，我照做就好。不过，他不是外科医生，因此由我来做外科手

    术。

    “什么状况？”我问。

    救护人员迅速报告着细节：“女性，姓名不详，因车辆超速而翻车；身

    体从车内弹出；对疼痛没有反应；脉搏100，血压10060，呼吸速率每

    分钟30次……”

    他一边说，我一边检查病人的伤势。处理外伤病人的第一步，就是确认

    病人是否呼吸困难。这个女人呼吸急促而微弱，血氧饱和度只有90%，而正常人的血氧饱和度在95%以上。

    “她的血氧饱和度太低了。”我没精打采地说。所有的住院医生在医院待

    上 3个月以后，语气都会是这样的。我用手指查清她的喉咙里没有异物

    导致呼吸不顺畅，用听诊器确认了她的两肺没有萎陷，然后给她戴上氧

    气罩，用力挤压气囊(一个有单向阀的气球，每次挤压后都有1公升的

    氧气进入病人的呼吸道)。大概1分钟后，她的血氧饱和度上升到了

    98%，看来她需要我们的帮助才能正常呼吸。“为她插管吧。”我说。这

    就意味着我们要将导管穿过她的声带 [1]

    ，插入她的气管，为她装上呼吸

    机，以确保她呼吸顺畅。

    主治医生亚瑟想为病人做插管手术。他拿起3号喉镜 [2]

    ，把弯弯的、很像

    鞋拔的刀片插入病人喉咙，直至喉头。然后他抬升喉镜手柄，压住病人

    的舌头，撑开嘴巴和喉咙，露出声带。病人没有抽搐或恶心，表现得很

    镇静。

    “抽吸器，”他说，“我什么也看不到。”

    他吸出了一杯的血块，然后拿起一条气管内膜导管 [3]

    ，试图把管子顺着

    声带插进去。1分钟后，病人的血氧饱和度开始下降。

    护士说：“已经降到70%了。”

    亚瑟不停地和管子做斗争，试图将它插进去。这时，病人的嘴唇开始发

    紫了。“60%!”护士说。

    亚瑟把病人嘴里的东西都拔了出来，然后又把氧气罩戴回病人脸上。血

    氧饱和度测量计的绿色显示灯一直徘徊在60%，然后又逐渐上升到

    97%。几分钟之后，他把面罩拿开，再次试图把导管插进去，血氧饱和

    度又降到了60%。他又拔出导管，把面罩戴到病人的脸上，血氧饱和度

    回到了95%。

    § § § §

    当导管实在插不进去的时候，下一步要做的就是找特别技术专家。“去

    请麻醉科医生。”征得亚瑟的同意后，我说道。同时，我继续按照外伤

    病人的处理原则全面检查病人身体，给病人输液，填写检验单和X光检

    验单。这些只需花5分钟。

    病人的血氧饱和度降到了92%，这不正常，因为病人使用了氧气罩。我

    问护士：“氧气开到最大了吗？”

    “开到最大了。”她回答。

    我再次用听诊器检查病人的肺部，没有萎陷迹象。“我们还是给她插管

    吧。”亚瑟说。他把病人的氧气罩移开，打算再试一次。

    我心想，病人呼吸道阻塞是因为声带肿胀或出血，导管是不可能插进去

    了。那她活命的机会只有一个，就是做紧急气管切开术——在她脖子上

    开个小洞，然后把呼吸管从小洞插入她的气管。

    如果我想得足够长远的话，我就应该明白自己还没有十足的把握做紧急

    气管切开术。作为手术室内的外科医生之一，我的经验是比其他人丰富

    些，但这不代表我能胜任这个手术。我只是在六七次气管切开术中担任

    过助手而已，而且手术大多是紧急情况，所以根本不可能在这么短的时

    间内学会如何去操作。我唯一一次自己练习气管切开术，还是在山羊身

    上做的。

    这种时候我应该马上呼叫本森医生来帮忙，我应该把一切工具器械准备

    好——照明设备、抽吸器、无菌器械等，我该请亚瑟稍等一下，等支援

    的医生来了再说。我甚至应该在之前就意识到病人的呼吸道已经完全阻

    塞了，然后我也许该趁情况还比较稳定，还有时间慢慢来的时候拿起手术刀为病人做气管切开术。但是，也许是因为过于自信、心神不宁、患

    得患失，或是根本没弄清状况或其他什么原因，我错失了机会。

    亚瑟一心想把管子插进病人的声带。当病人的血氧饱和度再次降到60%

    的时候，他停下手，把面罩扣了回去。我们盯着测量计，然而数字没有

    回升，她的嘴唇仍然发紫。亚瑟努力挤压气囊，想把更多的氧气送进

    去。

    “氧气进不去了。”他说。

    我这才醒悟过来，这简直太糟糕了。“妈的!呼吸道堵住了。准备做紧

    急气管切开术!灯!叫25房的本森医生过来!”

    我努力让自己冷静下来。我告诉护士把手术服和手套拿来，然后从架子

    上拿了消毒药水抹在病人的脖子上。一个护士准备好一套无菌铺单和手

    术所需器械。我穿上无菌手术服，戴上一副新手套，心里反复回想要如

    何去操作。我告诉自己，这很简单，真的不用紧张：在喉结处有一个小

    小的间隙，这里有一层薄薄的纤维组织，也就是环甲膜。切开它，你就

    进入气管了。然后把一条10厘米长的塑胶管插进去，连接起氧气筒和呼

    吸机，就OK了。但这只是理论。

    我把铺单铺在病人身上，把脖子露了出来。我在她的脖子上摸来摸去，想从厚厚的脂肪中找到下刀的地方。

    “我需要再亮一点。”我说。立刻就有人出去找照明灯了。

    “有没有人去叫本森来？”我不太有底气地问道。

    “他还在忙。”有个护士回答。

    没有时间再等了。缺氧4分钟，病人即便没死，脑部也会因此受到永久

    性损伤。最后，我拿起手术刀切了下去。我在病人的脖子中央由左至右

    切了一条7厘米左右的刀口，实习医生用拉钩撑开伤口，我用剪刀将切

    口剪得更深了一些。虽然没有大出血，但血已淹没了伤口，我什么都看

    不到。我叫人把抽吸器拿来，但是抽吸器这会儿却不工作了——由于之

    前使用时血液中有许多组织碎片，导管被堵住了。

    “拿些新导管来!”我喊道，“灯怎么还没拿来？!”医院勤务工终于推来一台高架照明灯，可还是太暗。要是有强光手电筒

    就好了，我想。

    我把血抽吸干后，用指尖去摸索伤口。这回我觉得我找到了环甲膜。但

    我还是不敢完全肯定。

    这时，满头白发、经验丰富的麻醉师老本进来了。亚瑟迅速向他介绍了

    病人的情况，并退开一步让他接手。

    我像拿笔一样拿着手术刀，想着就从这里切吧，然后使劲一切，突然感

    到手下一空，我切了一个2.5厘米长的开口。我把食指放进去时，感觉

    自己好像打开了一个空间，但是我预期的空气流动的声音在哪里？切口

    够不够深呢？切对地方了吗？

    “我想我已经进去了。”我说这话是为了鼓励自己，也让大家放松一下。

    “希望如此，”老本说，“她的时间不多了。”

    我拿起气切管又扭又转，最后强塞了进去。这时，本森赶到了。他探过

    头来一看，问：“气切管插进去了吗？”“我想是进去了。”我答道。我们

    把氧气罩与气切管的一端相连。结果，气囊一压，空气就从伤口漏了出

    来。本森飞快地戴上手套、穿上无菌衣。

    他问道：“呼吸道阻塞多久了？”

    “不知道，大概3分钟吧。”

    本森面色凝重，因为他只剩1分钟可以扭转乾坤。他接过手，两三下就

    把气切管拔出来，一看伤口，叫道：“天啊，真是惨不忍睹，都被你切

    烂了，我都不知道你切的位置对不对。把灯调亮一些!抽吸器呢？”助

    手把新的抽吸管递给他。他迅速将伤口清理干净，然后进行下一步。

    病人的血氧饱和度太低，血氧饱和计已经测不到了；心跳速率也越来越

    慢，一开始是60多，现在只有40多；脉搏也完全测不到了。我双手叠在

    一起放在她的胸部下半段，手肘打直，俯身，帮她做心脏复苏术。

    本森抬起头来，对老本说：“我没能及时挽救她的呼吸道。你从上面再

    试一次吧。”言外之意就是说，因为我的过失，事情被搞砸了。我很难

    过，只能低着头专心做心脏复苏术，不敢看其他人。我心想，再试一次气管插管又有什么用呢？只能是做无用功，这回真的没救了。

    之后，我突然听到令人振奋的消息，老本说：“我插进去了!”他用儿科

    的小号气管内管完成了这个手术。由于人工换气成功，不到30秒，病人

    的心跳就恢复正常了，血氧饱和度上升到97%。在场的所有人都长长地

    舒了一口气。本森向我交代了一下之后的步骤就回手术室了，那个肚子

    被捅了一刀的少年还在手术台上等着他。

    我们确认了这位病人的身份资料(在讲述中我会用“威廉姆斯”指代

    她)。救护人员把她送来的时候，她体内的酒精浓度已经超过法定标准

    上限3倍，可能就是这个原因导致她失去了意识。当天晚上，本森和外

    科总住院医生妮可把她推到手术室，重新做了一次气管切开术。

    本森从手术室出来后向病人家属解释，她被送来的时候情况十分严重，呼吸道堵塞，呼吸困难，我们费了九牛二虎之力才把她救回来。尽管如

    此，她的脑部还是有很长一段时间处在缺氧的状态，因此不知道脑部功

    能有没有受损。家属静静地听他说着，没有任何异议，现在能做的也只

    有等待。

    § § § §

    我们再来看看其他几桩外科事故：有一位外科医生在手术时把一支很大

    的金属器械落在了病人的肚子里，结果病人的肠子和膀胱都被刺破了；

    另一位肿瘤外科医生为一位女病人做乳房切片检查，但却搞错了地方，使其癌症诊断拖延了数月；还有一位外科医生在急诊室碰到了一位腹部

    剧痛的病人，他没做电脑断层扫描就认定病人患有胆结石，18个小时

    后，扫描结果显示是病人的腹部主动脉瘤破裂，没多久，病人就死了。

    你可能会说，怎么会有医生犯下这种大错？他们必须为所犯下的过错受

    到惩罚。根据相关法律规定，因为医疗过失，医生可能要面对医疗官

    司、媒体曝光、停职处分，或是被解雇的命运。

    做错了事就要接受处罚，这固然是合情合理的。然而，现实生活并非这

    么简单。在医生这个行当中，有一件事是毋庸置疑的：所有的医生都可

    能犯下可怕的错误。想想我刚才描述的实例吧。这些实例来自我询问的

    一些我认为值得尊敬的外科医生，他们都是从顶尖的医学院毕业的。上

    述实例是他们告诉我他们在过去一年中所犯的错误。每一个人都犯过。亡羊补牢

    1991年，《新英格兰医学期刊》(New England Journal of Medicine )发

    表了一系列以医疗事故为研究课题的重量级报告——“哈佛医疗执业研

    究”项目(Harvard Medical Practice Study)，研究对象为纽约州的30 000

    多家医院和诊所。研究发现，将近4%的住院病人因为并发症而导致住

    院时间延长、残疾甚至死亡，而这些并发症有23是后期护理不当引起

    的，14则确定是由于医生的医疗过失所致。据统计，美国每年至少有

    44 000名病人死于医疗过失。

    你也许会认为，治疗不当的例子只集中在少数差医生身上，但事实上，大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次，而在医院照顾病人的

    临床医生，每年都可能犯下重大错误。每次媒体大幅报道骇人听闻的医

    疗事故的时候，医生很少会感到愤慨。他们通常会想：我也可能会犯这

    种错误。因此，最重要的问题不是如何避免差医生伤害病人，而是如何

    保证好医生不去伤害病人。

    即使可以打医疗官司也于事无补。哈佛法学教授特洛严· 布伦南

    (Troyen Brennan)指出，医疗过失的发生率不会因为医疗官司的存在

    而减少。那些提出医疗过失诉讼的病人中，只有很少的一部分确实是医

    疗过失的受害人。而医疗官司最终能否打赢，主要取决于原告病人的状

    况有多惨，而并非这个结果是不是由医疗过失所造成的。

    有关医疗官司，更深一层的问题是，若把过失放大化，将其视为不可饶

    恕的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的

    制度造成了医生和病人间的敌对关系。错误发生时，医生几乎不可能坦

    诚地把错误告诉病人。医院的法律顾问会警告医生，虽然按规定他们必

    须要告诉病人出了什么问题，哪里受了伤，但在言语中不可以暗示在治

    疗中存在医疗过失。否则，这种“自白”会让病人一口咬定一切后果都是

    医生造成的，成为对自己不利的证据。最多，医生只能说：“我们很遗

    憾。我们尽了最大努力。”

    § § § §

    有一个地方可以让医生们坦率地讨论自己的过失，它被称为“发病率与

    死亡病例讨论会”，简称为MM，几乎所有的教学医院每周都会开一次

    这样的会议。美国大多数州明文规定司法机关不得调阅这种病例讨论会

    的记录，尽管如此，还是经常有人施压，希望这种会议记录能够被公之于众。外科医生特别重视这种讨论会，在这里，他们可以关起门来认真

    检讨错误，裁定责任归属，同时进行反思，看看下一次怎样才能做得更

    好。

    在我们医院，每星期二下午5点都会召开发病率与死亡病例讨论会。所

    有的外科医生和实习的医学院学生都必须参加，因此出席人数常有近百

    人。主任外科医生收集了每一个案例的相关治疗信息，包括心脏、血

    管、外伤等各方面，走上讲台进行报告。

    这里有一些病例单，上面列的都是从日常治疗中挑出的典型案例：68岁

    男性，心脏瓣膜手术后失血过多死亡；47岁女性，左腿动脉旁路术后出

    现感染，不得不再次手术；44岁女性，胆囊手术后胆汁渗漏；3个病人

    术后大出血，再次手术；63岁男性，心脏绕道手术后心跳骤停；66岁女

    性，腹部伤口缝合处的线突然断裂，肠子差点漏了出来；还有前面描述

    的事故——发生车祸、气切失败的威廉姆斯这个惨痛的经验也被列入会

    议的讨论范围。

    轮到这个病例的讨论时，外科总住院医生妮可上台讲述经过：“34岁女

    性，酒醉驾车，车速过快而翻覆。抵达急诊室时，昏迷指数7分。”(昏

    迷指数用来评估头部外伤的严重性或昏迷的程度，7分属于昏迷。)接

    着她又说：“可能是由于呼吸道阻塞，急诊插管数次，没有成功，后来

    进行气管切开术，也没有成功。”

    妮可继续报告：“病人心脏骤停，于是为她实施心脏复苏术。麻醉科医

    生后来用儿科用的气管内管插管成功，病人情况因而稳定下来。”

    大家心照不宣，威廉姆斯想必是因为脑部缺氧才会心脏骤停，这时很容

    易出现中风或者更糟的状况。然后，妮可阐述了事件的结果：“她的后

    期检查结果显示，没有脑部永久受损的迹象，也没有其他后遗症。”是

    的，就我了解到的情况，出院回家后她脖子上的伤口也结痂了。她的家

    人觉得如释重负，我也是。

    负责报告下一个病例的总医生还没登场，第一排突然传来大声斥责的声

    音：“什么意思？!‘气管切开术没有成功？’”我的双颊火辣辣的，真想

    找个地洞钻进去。

    “这个病人是我负责的。”本森从前排挺身而出，一句话道尽了外科文

    化。出现差错时，主治医生要准备好承担所有责任——不管是住院医生失手把病人的主动脉割破了，还是主治医生在家休息时医院里的护士把

    药剂量搞错了。总之，在这种讨论会上，责任都会落在主治医生身上。

    本森接着描述那天急诊主治医生为何插管失败，而当他赶到的时候又是

    如何难以收拾的局面。他小心翼翼地陈述，使那些失误听起来是由于复

    杂因素太多而并非人为疏失导致的。有几位主治医生摇摇头，表示同

    情。针对细节，他们问了几个问题。由始至终，本森的回答都很客观，也很自然。

    负责我们外科的主任问了最后一个问题。他想知道，如果下次再出现这

    样的状况，我们应该怎么做才能避免错误？本森答道，手术室里那个刀

    伤病人的情况很快就控制住了，因此，他可以指派妮可前去急诊支援，或者他自己去急诊支援。

    在这次讨论会上，没有人质问我为什么不早一点请求支援，或者为什么

    不具备完成气切手术所需要的技术与知识。然而，这并不表示大家都能

    原谅我的做法。在外科严格的层级制度下，纠正我的错误是本森的职

    责。第二天，他在大厅看到我，就把我拉到一边。他指责我的过错，语

    气听起来不止是愤怒，更多的是痛心。

    本森说完就走了。羞耻感像一把火，在我心中燃烧。这并不是罪恶感，罪恶感是你做错事的感觉，而羞耻感是另一回事：你就是那个错误，你

    觉得每个人看到你时都会想到你做的“好事”。我知道这种感受在短时间

    内将一直伴随着我。一位全国知名的外科医生告诉我，有一次他为病人

    切除腹部良性肿瘤，手术中病人因大出血而死，他说：“我本想治好这

    个病人，结果病人却因我而死!”事情过后连续数月，他都无法摆脱这

    个阴影，很难独自完成手术。

    比失去自信更糟的是武装自己。有些外科医生总是看到其他医生的错

    误，偏偏看不清自己的。他们丝毫不怀疑自己的能力，也不会对自己造

    成的后果感到恐惧。有一位外科医生告诉过我，很少有外科医生一点儿

    恐惧心理都没有，这种没有恐惧感的人反而更令人担忧。如果医生开起

    刀来一点儿也不怕，那病人恐怕就要遭殃了。

    讨论会的意义在于使医生以“正确”的态度面对错误，不怀疑自己，也不

    否认一切。如果是可以避免的伤害，主任会问：“你有没有想过还能怎

    么做？”你不能用“只能这样”“别无他法”来搪塞。因此，讨论会实在是一种极其复杂又非常人性化的机制。在会议讨论

    中，我们可以得到一个心得：避免错误要运用意志力，要眼观六路、耳

    听八方，时时留心各方面的信息，预料到每一个环节可能出错的地方，防患于未然。出错并非不可饶恕，重要的是从中吸取教训。

    其实，发病率与死亡病例讨论会的本质似乎有些矛盾：一方面强化“错

    误不能被宽恕”这种观念，另一方面会议每周都会举行一次，这又等于

    承认错误是医学中无可避免的一部分。

    § § § §

    为什么错误发生得如此频繁？研究医疗过失的专家卢西恩· 利普

    (Lucian Leape)指出，很多产业对错误率的容忍度不像医疗界那么

    高，半导体制造业或是五星级饭店的服务都努力追求零错误，航空业也

    力争把操作错误的发生率降低到十万分之一以下，且这些错误大都不会

    造成什么伤害。然而，病人比飞机更具有独特性，也更复杂。医学也不

    是生产线，更不是产品目录，它比人类涉足的其他任何领域都要复杂。

    过去20年来，从认知心理学、基因工程到灾难研究，都让我们深刻了解

    到一个事实：不仅每个人都会犯错，而且每个人都常常会犯错。如果犯

    错后我们的行为模式不做相应调整，依然我行我素，那么不但不能消除

    错误，反而会一发不可收拾。

    英国心理学家詹姆斯· 瑞森(James Reason)认为，人类大脑有着了不

    起的思考能力，有时会凭直觉去做事。在遭遇前所未见的情况时，感官

    会传来各式各样让人应接不暇的信息，我们可以迅速过滤这些信息，当

    机立断，不浪费一点时间。不过这个优势有时也会带来很多问题，使人

    们在某些方面特别容易犯错。因此，如果一个体系的正常运作必须依赖

    人类完美的表现，那么很多错误就会伺机冒出。

    在医疗中，这种例子数不胜数。就拿开处方这个常规程序来说，记忆力

    和专注力都很重要——偏偏人类的记忆力并不可靠，也常常会开小差。

    不可避免的是，医生会开错药或用错剂量。即使处方笺上写得完全正

    确，药师在拿药的时候也可能因看花眼而拿错药。此外，厂商在生产医

    疗器械的时候并没有考虑到人类操作中会遇到的问题，所以免不了会有

    许多潜伏的错误。像心脏电击器这种没有设计标准的仪器，医生在使用

    的时候必然会出现一些问题。同时，工作量太大，或是现场混乱，医疗

    团队成员沟通不足产生误解，这些都可能成为医疗体系中的潜伏错误。瑞森还有一项重要的研究结果：错误不仅很容易发生，还会随时随地发

    展变化。在复杂的系统中，单单一项错误很少会造成伤害，而且如果错

    误逐渐表面化，系统会立刻启动防御机制。例如，药剂师和护士总会再

    三检查医生开的处方，看有没有错误，但错误不一定总是明显的，防御

    系统也常因为错误处于潜伏期而没能发挥作用。如果一位药剂师手上有

    1 000张处方要处理，就很有可能会看错其中的一张；机器的警示铃也

    有可能坏了；该去急诊支援的外科主治医生可能正在为其他病人开刀而

    分身乏术。本来只是几个小疏漏，集在一起就可能酿成大麻烦。

    但发病率与死亡病例讨论会完全没有将这一点纳入其考虑范围之内。因

    此，很多专家认为分析错误并不能改善医疗过失的发生。在发生一连串

    事件的时候，医生只是最后必须出来承认错误的人。研究错误的专家认

    为，如果出错，应该仔细检讨、改善过程，而非检讨个人过失。因此，他们希望医疗走向专业化，就像企业一样追求单一产品的品质。目前已

    有成功的例证，如疝气修补技术炉火纯青的肖尔代斯医院，再如全美国

    的麻醉科因采取这样的方针而卓有成效。

    被安乐死

    美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists)的徽章中央

    印有“警觉”一词。你为病人做全身麻醉，病人沉睡不醒，这时他的身体

    就完全由你控制了。病人的身体是麻痹的，脑部没有意识，呼吸、心

    跳、血压等所有重要的生命指征全由机器控制。机器和人体一样，具有

    错综复杂的结构，每一个环节都可能出现问题，即使是小手术也不例

    外。在20世纪40年代，每2 500次手术中就有一个麻醉死亡的案例。从

    60年代到80年代这20年间，麻醉致死率一直维持在万分之一到万分之二

    之间。

    麻醉科医生艾利森· 皮尔斯(Ellison Pierce)仍觉得这样的死亡率太高。

    从1960年起，他就开始搜集所有麻醉致死的案例资料，包括他偶然遇到

    或是参加过的所有案例。最让他痛心疾首的是朋友女儿的病例。这个18

    岁的女孩是到医院拔智齿的。在做全身麻醉的时候，麻醉科医生把本该

    插入气管的呼吸管插进了她的食道，这个医生并没有及时发现错误，结

    果不到几分钟，女孩就因为缺氧死亡。皮尔斯知道麻醉致死率在美国只

    有万分之一，但美国每年接受麻醉的约有3 500万人，也就是说有3 500

    个病人因麻醉而丧命，就像皮尔斯朋友的女儿一样。

    1982年，皮尔斯当选为美国麻醉医师协会的副主席。同年，ABC电视台在《2020》节目中探讨了麻醉致死的问题，在社会上引起了轩然大

    波。节目一开始，主持人说道：“假设你正躺在手术台上，医生即将为

    你做全身麻醉，接下来有很长一段时间，你将失去意识。一般来说，全

    身麻醉是安全的，但因为人为错误、疏忽以及经验丰富的麻醉科医生的

    严重短缺，麻醉就存在相当大的风险了。今年预计将有6 000个病人因

    麻醉不当遭受脑部损害或死亡。”节目还播出了几桩骇人听闻的麻醉伤

    害事件。这个节目播出后，不少人为麻醉事件感到恐慌，同时医疗保险

    投入也在节节高升。就在此时，皮尔斯动员美国麻醉医师协会集中反思

    引发麻醉致死的原因和改进方法。

    他接受了杰弗里· 库珀(Jeffrey Cooper)的一些建议。库珀是一名工程

    师，1978年发表了一篇具有开创意义的论文《可避免的麻醉事故：人为

    因素的研究》(Preventable Anesthesia Mishaps: A Study of Human

    Factors )。库珀26岁时进入麻省总医院生物工程部门设计麻醉机，他

    注意到已有的麻醉机设计中的问题实在太多了。例如，顺时针旋转麻醉

    机的挥发器刻度盘，一半麻醉机内的强效麻醉药的浓度将降低，另一半

    麻醉机内的药品浓度反而会升高。他决定用关键事件分析法(在20世纪

    50年代被用来分析飞行事故)来探索麻醉的问题。他利用谨慎的引导访

    谈，尽可能多地了解细节，看看这些麻醉的问题是如何演变而来的，有

    哪些成因，然后对访谈结果进行归纳总结。

    这是第一次有人用科学方法深入研究和探讨医疗过失。库珀详细分析了

    359个案例，发现了很多不为人知的现象。大家向来认为麻醉在一开始

    时最危险(就像飞机在起飞时最容易出差错)，然而案例分析发现，最

    危险的时候其实是麻醉进行到一半的时候，这时正是医生的警觉松懈的

    时候。最常见的疏忽是没注意到病人的呼吸是否出现问题，而造成呼吸

    问题的原因可能是管线松动、呼吸管没接好或者麻醉机使用不当。库珀

    也列举了许多造成疏忽的因素，包括经验不足、对器械不够熟悉、团队

    成员间沟通不当、仓促行事、注意力不集中或者疲劳等。

    库珀的研究引起了很多麻醉科医生的注意，但大家只是议论纷纷，没什

    么具体行动，直到皮尔斯站了出来。皮尔斯成立了一个基金会来赞助麻

    醉问题的研究，探讨如何减少库珀找出的医疗过失。他还组织召开国际

    会议，听取全世界麻醉科医生的意见，也找厂商来讨论，看能否设计出

    更安全的麻醉机。

    不久后，皮尔斯的努力有了成效：麻醉科住院医生的工作时数减少了；

    厂商在设计机器的时候开始考虑操作者可能会犯的错误；刻度盘也逐渐标准化，统一往一个方向转；麻醉机内也加入了控制阀，避免出现意

    外，跑出两种以上的麻醉气体；氧气的控制开关也得到了改进，使氧气

    能够持续均匀地输送。

    尽管有些错误不能直接消除，但麻醉科医生已经开始思考要怎么做才能

    尽早发现问题。例如，食道和气管的位置非常接近，呼吸管插错地方仍

    属难以避免的错误。为了检查呼吸管是否插错地方，麻醉科医生会把听

    诊器放在病人的肺部听呼吸声。但库珀的报告显示，即使这样做了，这

    类过失还是很多，因此应该找出更有效的预防方法。事实上，医生可以

    使用一种监视器来侦测管子是否插错了地方。这种监视器很多年前就已

    经问世，不过因为价格昂贵，很少有医院会装备它。由于皮尔斯等人的

    敦促，美国麻醉医师协会将上述监视器列为全身麻醉的必备仪器。

    现在，我们已经听不到因为呼吸管连结出现问题或呼吸管插错部位引起

    的麻醉致死案例。不到10年，麻醉致死率已经降到二十万分之一，是以

    前的120。

    § § § §

    美国的麻醉改良并非仅此而已。斯坦福大学的麻醉科教授戴维· 伽巴

    (David Gaba)则把重点放在麻醉科医生的身上。他领导一个团队设计

    出了一种麻醉危险模拟系统。这个系统包含一个真人大小、由电脑操控

    的假人，假人有血液循环和心跳，肺部也会吸入氧气，呼出二氧化碳。

    如果你将药物注入假人体内，假人便可以检测出药物的种类和剂量，心

    跳、血压和血氧饱和度也会随之变化。假人还会自动制造一些紧急情

    况，如呼吸道肿胀、出血或心脏病发作。用来模拟训练的实验室的配备

    和手术室一模一样，假人就躺在手术台上，住院医生或主治医生都可以

    在此练习如何处理突发状况，比如麻醉机故障、停电、病人在手术中心

    脏骤停或是剖腹产孕妇出现呼吸道阻塞等。

    毫无疑问，麻醉科引领了其他医学领域去分析和改变医疗系统的弊端。

    美国医学会(American Medical Association)在1997年创立了国家病人

    安全基金会(National Patient Safety Foundation)，并邀请库珀和皮尔斯

    担任这个基金会的会长。基金会赞助各种研究，举办各种研讨会，并致

    力于为医嘱系统制定出一套新的标准，以大幅减少用药错误这个最常见

    的医疗过失。

    在手术安全方面，也有鼓舞人心的进展。例如，由于身体器官两边对称，装错病人的膝盖、脚或其他部位的手术时有发生，一旦出现这种不

    可原谅的过失，院方的反应常常是将医生革职，但事实上单纯地将犯过

    失的医生革职也于事无补。1998年，美国骨科医学会(American

    Academy of Orthopedic Surgeons)就提倡了一个简单的预防方法，所有

    的骨科医生在为病人手术之前，必须用笔在要开刀的部位上做标记。

    永不放弃

    设于达特默斯的新英格兰北部心血管疾病研究组(Northern New

    England Cardiovascular Disease Study Group)的研究是另一个成功的例

    证。这个研究组追踪研究了6家医院的心脏手术术后死亡和并发症案例

    (如伤口感染、出血不止、中风等)，并设法找出是哪些危险因素造成

    了这些后果，例如，研究人员发现，接受血管旁路术的病人术后会出现

    贫血的症状，死亡率相当高，而且最常发生在年纪幼小的病人身上，其

    原因主要是用于启动人工心肺机的溶液会稀释病人的血液，造成贫血，且病人年纪越小就越严重。这几家医院已经想出了几个不错的办法来解

    决这一问题。研究组的另一项研究发现，这6家医院中有1家在将术前检

    验结果传到手术室时出现了错误。于是，他们建议这家医院向飞行员学

    习，在所有的病人被送到手术室的时候都附上一张检查表。

    这些努力带来了很好的成果，1991—1996年间，这6家医院的病人术后

    死亡率从4%降到3%，这意味着有293个病人因为这个机制保住了性命。

    尽管这个组织只研究了几个方面，也没用到什么先进的技术，但还是提

    出了很有用的改进意见，避免了许多医疗过失。然而对于如何全方位地

    避免过失，目前的资料信息还是很少。有非常多的证据显示，潜伏错误

    和系统因素可能会导致医疗事故：像是缺乏标准化程序、医生经验不

    足、医疗机械的设计不够精良、技术人员短缺、团队合作欠佳、手术时

    间不对或医疗企业化的影响等，不胜枚举。

    § § § §

    今天是平常的一天，我要做一台胆囊手术。病人是一个有生育经历的40

    来岁的妇女。她躺在手术台上，身上盖着铺单，只露出涂了碘酒的、黄

    黄的、圆圆的腹部。胆囊藏在肝脏后方，是个软软的、手指长短的、装

    着胆汁的袋子，像个漏气的绿色气球。如果病人有胆结石，会感到一阵

    阵的剧痛，将胆囊切除后，疼痛就会消失。这种手术当然有风险，但风险已经比过去小很多了。10年前，医生还必

    须在病人的肚子上切一个15厘米左右的大伤口来切除胆囊，然后病人得

    在病床上休养三四天。今天，我们可以用迷你摄影机和一些先进器械从

    腹部的微小切口入手来做胆囊切除——即腹腔镜胆囊切除术。在美国，每年有50万病人接受这种手术。在我们医院，这种手术每年也有好几百

    台。

    主治医生示意我可以动手了。我在病人肚脐上方小心翼翼地切了个直径

    约为3厘米的半圆切口。我切开脂肪和筋膜，然后进入腹腔，置入一个1

    厘米宽的套管，以便器械由此进出。我们放入充气管，注入二氧化碳。

    这时，病人的肚皮就像轮胎打气一样慢慢地鼓胀起来。我放入迷你摄影

    机，从手术台边的监视器，我们可以很清楚地看到病人的肠道。随着病

    人的腹部不断膨胀，摄影机便有足够的空间在病人腹中移动。我不断调

    整着摄影机的位置。

    我们在病人腹部切了3个更小的切口作为手术的附加入口。主治医生在

    他那边的切口处插入一把细长的夹子。他一边注视监视屏一边操作，将

    夹子慢慢地伸到肝脏边缘，夹住胆囊，将其拉到视线之内，然后我们就

    可以切除胆囊了。

    胆囊切除术其实很简单。从根部切断，然后止血，再把这个绿色的小袋

    子从腹部的切口拉出来即可。接着，排净腹腔内的二氧化碳，移除套

    管，然后缝合好小小的切口，贴上创可贴，就大功告成了。但是要注意

    一点，如果你在手术中不小心切断了总胆管，胆汁就会回流，造成肝脏

    损伤，10%~20%的病人甚至会因此而丧命，而幸存的病人也可能由于

    肝脏的永久性损伤而必须换肝。因此任何手术团队在进行腹腔镜胆囊切

    除时总是很小心，避免这样的错误。

    我用切割器械小心谨慎地剥开覆盖在胆囊根部的白色纤维组织和黄色脂

    肪。现在我们可以看到胆囊粗粗的根部，而且越向里延伸就越细，相较

    周围的组织显得格外突出。为了确定胆囊管的位置，不切到总胆管，我

    把周围的组织剥开了一点。这时，我停下手来，和主治医生讨论分析一

    下手术部位的结构，确定这里就是胆囊管了。我们使胆囊管露出多一

    点，离总胆管远一点。主治医生说：“切吧!”

    我插入钉夹置放器(一种V形的金属夹)，对准胆囊管准备切下。突

    然，我从监视屏上看到管子上有一小颗脂肪组织。这本来没什么可大惊

    小怪的，可我心里总觉得它看起来不太正常。我试着用钉夹置放器把这一小颗东西拨开，没想到后面连着一层薄薄的组织，在这组织之下，我

    们看到胆囊管居然有个叉口。我的心跳都快停止了。要不是多看了这么

    一眼，病人的总胆管一定被我切掉了。

    § § § §

    对于医学过失存在一种悖论。一般来说，如果技术纯熟，加上一丝不苟

    的态度，再三查看手术部位，总胆管就不会被切掉。然而研究同时显

    示，即使是经验极其丰富的外科医生，在做腹腔镜胆囊切除术时，每

    200台中还是会出现1次切断总胆管这种重大过失。换句话说，这次我可

    能避免了错误的发生，但根据统计，不管我多么努力去避免这种错误，我在职业生涯中还是至少会有一次碰到这样的严重过失。

    故事并非到此为止了。如果从认知心理学和错误分析理论来看，或许情

    况并没有这么令人悲观。美国麻醉科的改良就是很好的例子。我们要学

    会对事不对人，针对错误本身而并非犯错的人，这样可能会有意想不到

    的效果。尽管统计学家说，总有一天我会不小心切到病人的总胆管，但

    我还是相信，每一次为病人做胆囊切除手术的时候，如果我小心谨慎、明察秋毫，还是可以化险为夷的。这不是自负，而是作为一个好医生必

    须有的信念。我从腹腔镜胆囊切除手术中学到了一点：错误很容易发

    生，一个不注意便会引发大麻烦。认真的确很重要，即使对微不足道的

    细节都要提高警觉、全神贯注，这样才不会“一失手成千古恨”。

    这也可以解释为什么很多医生对所谓的“系统问题”“持续性品质改善方

    案”和“流程再造”不以为然。这些用在企业中或许可以，但人体结构太

    复杂了，不能一概而论。回想起在急诊室的那个星期五凌晨，我拿着手

    术刀，低头看着威廉姆斯——她的嘴唇发紫，喉咙肿胀、出血，呼吸道

    阻塞。面对这种情况，系统工程师也许可以提出几个有效的改善方法，比如在手边准备好抽吸器和更好的照明设备；也许，医院应该把我训练

    得更好，以应付这样的危机，比方说让我多在山羊身上练练手；也许，做紧急气管切开术对我们来说还是太难了，工程师不如设计出一套自动

    切开机来为病人做紧急气切。

    虽然我面前有许多困难，但这并非意味着我一点成功的机会都没有。医

    术要精进，就得随机应变，把握一切。我本该及早请求支援的，但我却

    没有，这是不争的事实。我把刀子切入病人的脖子，尽可能做到最好，但还是不够好。这次只是我们走运罢了，老本及时把管子插了进去。倘若我真的犯了错误，有很多理由可以让我避免被吊销执照或被送上法

    庭，但这些理由并不能让我原谅自己。不管设想得如何周到，医生还是

    难免会犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自

    己千万不能放弃对完美的追求。

    [1]

    声带是三角状的肌肉组织，位于气管的入口处。——译者注

    [2]

    一种L形的金属器具，用于打开病人的嘴巴和喉咙。——译者注

    [3]

    一条食指粗细、约25厘米长的透明塑胶管。——译者注年会VS集贸市场

    “你去参加年会吗？”主治医生问我。

    “我吗？”我知道他指的是即将举办的美国外科医师学会(American

    College of Surgeons)的年会。我从来没想过我会有资格参加。

    年会是医学界的一大盛事。过去30年来，我当医生的父母每年都会参加

    这个年会。在我小时候，他们带我去过几次。我还记得大会场面十分壮

    观，来自五湖四海的医生们齐聚一堂，十分热闹。

    做了住院医生之后，我已经习惯了每年10月份的手术排班表突然空下

    来，因为所有的主治医生都去参加年会了。我们住院医生必须留守阵

    地，跟着少数几个不幸的主治医生(通常是资历最浅的)留在医院，处

    理外伤和急诊病人。

    因为没有手术，我们大部分时间都待在阴暗、潮湿的休息室里。休息室

    铺着棕色地毯，有一个快被坐塌了的沙发、一部坏了的划船练习器和一

    堆空易拉罐，还有两台电视——其中一台是坏的。这时正是职业棒球总

    决赛转播的时候，我们一边看电视，一边吃着外卖。

    然而，每年还是有几个资深的住院医生可以参加这个年会。今年是我当

    住院医生的第六年，医院通知我可以去参加年会了。不出几天，我就拿

    到了往返芝加哥的机票、宾馆的住宿券和参会证。此时我正搭乘波音

    737，身在万里高空的云端，突然，一个问题浮现在我脑海里：大家到

    底是为了什么千里迢迢地去赶赴年会？

    § § § §

    我赶到芝加哥迈考密会展中心，发现参加者多达9 312人。这个会议中

    心大得就像机场航站楼，热闹得就像宾州火车站。我站在大厅上方的平

    台上眺望下面，感到无比震撼。在这座建筑里，这么多人都在谈论外科

    手术，而我从小生长的小镇上差不多也就这么些人。

    这些外科医生大多是中年男性，穿着灰黑色的西装和皱巴巴的衬衫，打

    着土气的领带，看起来几乎都一个样。他们三三两两聚在一起，微笑、握手、寒暄。几乎每个人都戴着眼镜，有些驼背——这是长期站在手术

    台边弯腰做手术的结果。

    我们每个人一抵达会场，工作人员就发给我们一本388页的会议指导手

    册，详细列出了从第一天早上的论坛《怎样做高级影像导航乳房活检》

    到第六天(也就是闭幕日)的专题《门诊治疗肛门直肠疾病的前景》。

    然后，我找了个位子坐下来，一页一页地浏览着手册，用蓝色圆珠笔圈

    出一个个吸引人的主题。我想，这里展示了最新最好的医疗技术，在这

    里可以学到更接近完美的东西，所以我要尽可能参加每一场报告会。

    不一会儿，我的手册上已经画满了蓝色的圈圈。但就第一天上午的议程

    而言，我就有20多场手术研究会想参加。我拿不定主意，是去听《颈部

    手术的演讲》，还是去看看《头部枪伤处理的新方式》？最后，我还是

    决定参加《修补鼠蹊部疝气的最佳方法研讨会》。

    我提前赶到了演讲厅，然而1 500个座位都已经坐满了。显然，这种手

    术很热门，大家都不想错过。我只得和一群人站在最后面，几乎看不到

    前面的讲台，还好有投影仪将发言者的形象投影在荧幕上。11位外科医

    生一个接着一个上台，用幻灯片做报告，发表自己的看法。

    第一位医生报告说，根据他们的研究，利钦斯坦手术是修补疝气最可靠

    的方法。第二位医生认为，利钦斯坦手术还不够可靠，肖尔代斯的技术

    才是最好的。之后又有一位上前说，两位都错了，该用内窥镜来做。另

    一位医生又站起来反驳道，还有更好的方法，可以用一种特殊的器械

    做，我刚刚申请到了专利。这样轮流发言各抒己见，两个半小时一下子

    就过去了。现场讨论气氛热烈，不断出现高潮，整个研讨会到结束时还

    是跟开始的时候一样座无虚席。

    下午，我去看纪录片。主办单位安排了三间放映室，在年会召开期间从

    早到晚连续不断地播放手术纪录片。我走进其中一间放映室，立刻被深

    深地吸引住了。片中展现了很多精彩绝伦的手术：有新奇的，有精细

    的，还有既简单又高明、令人大呼过瘾的。

    第一段是在曼哈顿的斯隆-凯特琳癌症中心拍摄的。开始时是病人腹部

    的特写，然后就看见一双戴着手套、沾满鲜血的手正在做手术。这是一

    台极难而且风险很高的手术——切除病人胰脏尾部的恶性肿瘤，然而主

    刀医生两三下就把肿瘤切掉了，就像在玩游戏。他把脆弱的血管轻轻挑

    起，轻快麻利地切割着组织。很快，恶性肿瘤就被切下来放在盘子上了。

    另一部影片的主角是来自法国斯特拉斯堡的外科团队。他们要切除病人

    骨盆深处的大肠癌变部位，再做肠道重建手术。整个手术完全利用腹腔

    镜进行，只在病人腹部留下微小的伤口，术后用一块创可贴贴住伤口就

    行。他们的手法精妙绝伦，令人拍案称奇，就像取出瓶装模型——从长

    长窄窄的瓶口取出一艘多桅帆船一样。

    最奇妙的一段影片是得克萨斯州休斯敦外科医院的作品，是做咽食管憩

    室的修补。这种手术通常需要花费一个小时以上的时间，脖子旁边也会

    留下一个手术切口，但片中的医生只花了15分钟就完成了手术，病人的

    脖子上也没留下任何切口。

    一个个精湛的手术让我目不暇接，一待就是4小时。直到放映结束，我

    才眨眨眼静静地走出放映室，心中充满了喜悦满足的感觉。

    § § § §

    临床研讨会一直持续到晚上10点半，所有的研讨会都跟我刚开始参加的

    一两场差不多，只是质量参差不齐，有的迂腐，有的绝妙，有的庸俗，有的奇特。不过这种研讨会也并非是年会的重点。我们很快就发现，年

    会是学术活动，也是商业活动。饭店房间的电视夜以继日地播放医疗器

    材广告，像是不留下针脚痕迹的组织缝合器和立体光纤镜等；药厂和医

    疗器材厂每晚都会在餐厅设宴招待医生。此次年会共有1 200家赞助厂

    商，总共出动了5 300位业务代表——平均不到两位医生，就对应着一

    位业务代表。

    会场中有一个像足球场那么大的“技术展示馆”，每家厂商都在这里设置

    了摊位，销售自家公司的产品。这些摊位一般高达二层楼，有着灯光闪

    动、装饰精美的展览架和多媒体展示。有一家厂商甚至把整个手术室都

    搬了进来。外科医生经常会花200美元买把剪刀，花16 000美元买个腹

    部拉钩，或是花50 000美元买张手术台。因此，业务代表都对外科医生

    煞费苦心，殷勤备至。

    毋庸置疑，年会主办单位把最好的位置留给了厂商(或者说是“卖”更确

    切些)。厂商的展示馆就在报到处旁边，因此医生一到年会会场，首先

    映入眼帘的就是这个展示馆。要到科学展示馆去，也得穿越这个令人眼花缭乱的“迷宫”。我本来打算

    第二天下午去看分子生物学展览，但是一路上，厂商设下了种种“机

    关”，迷惑我的心和眼，也黏住了我的脚。

    有时，让人流恋的只是些廉价的赠品，像是高尔夫球、签字笔、笔形手

    电筒、棒球帽、便笺纸、糖果等。当然，这些东西都印上了药厂的商

    标，除此之外还附加一本介绍该公司新产品的小册子。

    你可能会想，年收入高达6位数的外科医生应该不会对这类小东西感兴

    趣吧，但事实恰恰相反!在这里，人气最旺的是一个送白色帆布袋的药

    厂摊位。医生们排着长长的队伍，不厌其烦地填写自己的电话号码和住

    址，就等着领这么一个袋子，好把收集来的五花八门的赠品装进去。然

    而，我还是听见有人发牢骚说，厂商送的东西不比往年了。他说，有一

    年他还拿到了名牌墨镜呢。

    有时，厂商会想出更高明的手段来吸引医生。在一个摊位前，有3个年

    轻漂亮的女孩在推销产品。“您看过我们的皮肤了吗？”一个秀发如水的

    长发女孩拦住我——她说的是她们公司新上市的给烧伤病人使用的人造

    皮肤。她的睫毛又长又翘，身材性感火辣，莺声燕语，吐气如兰。我怎

    么抗拒得了如此诱惑？等我回过神来，她已经递给我一支镊子。我夹起

    那片白得几乎透明的人造皮肤——这是利用皮肤组织工程科技在培养皿

    中培养出来的(一片10×15厘米大小，要价95美元)，心想，这东西做

    得真漂亮。

    厂商认为最有效的一招还是把器械摆出来让医生亲自动手试试。那天下

    午，我就被一只火鸡吸引住了。那只约11斤重的新鲜火鸡就摆在锡箔纸

    上(费用：15美元)，旁边是一组超声波刀 [1]

    (费用：15 000美元)。

    接下来整整10分钟，我简直入迷了：我站在玻璃台前，切开火鸡的皮和

    肌肉，挑起厚薄不一的各种组织，再挖了个深深的洞，又试了试更复杂

    的切法。每一种刀我都尝试了一下，看看操作起来有什么不同。

    这天，我决定休息休息，不再看什么新鲜东西，这时突然看到一大群人

    挤在投影银幕前，将一个西装笔挺、戴着耳麦的人团团围住。我不禁好

    奇地走过去，看看他们到底在做什么。

    原来这是手术的实况转播。手术地点是宾州一家医院的手术室，医生将

    为病人切除内痔。厂商想展示的是一种新的一次性器材(售价：250美

    元)。他们表示这种器材可使手术时间从一般的半小时缩短为5分钟。“你正在做荷包口缝术吗？”主持人问道。

    “没错，我从痔疮底部约2.5厘米的地方缝，缝了五六针，正要把线系

    上。”

    接下来，主刀医生把这种新型器材拿到摄影机前展示给大家看。这东西

    白白亮亮的，看起来精巧可爱。没有人研究这东西是否真的有效而且可

    靠，大家全都目瞪口呆。

    § § § §

    这场展示结束后，我注意到不远处有一个乏人问津的小摊位，摊主一个

    人孤零零地坐在摊位前。他穿着一身皱巴巴的咖啡色西装，脸像月球表

    面般凹凸不平。众人不断从他身边掠过，没有人停下脚步来看看这人到

    底在卖什么。这里没有电视屏幕，没有令人眼前一亮的灯光设计，也没

    有送高尔夫球这样的小礼物。走近一看，原来这个摊位叫“知识”，店名

    只是用纸打印好了贴起来，摊位上摆着几百本外科古籍。

    基于同情，我驻足翻看了一下。看了之后才惊觉此地原来是个宝库：这

    里有约瑟夫· 李斯特(Joseph Lister)在1867年发表的论文，详述那革命

    性的无菌手术，还有美国外科大师威廉· 霍尔斯特德(William Halsted)

    的科学论文集初版以及1955年发刊的世界器官移植会议论文集，另外，还有1899年的外科手术器械目录，200年前的手术教科书以及公元12世

    纪犹太籍医生迈蒙尼德(Maimonides)写的一整套医学教科书的影印

    本，甚至还有美国南北内战时期北方军队的一位外科医生在1863年写的

    日记。这些让我如获至宝。之后，我就一直在此研究，直到晚上才离

    开。

    翻阅这些泛黄、脆弱的书页，我觉得自己终于发现了真正有价值的东

    西。在整个年会中，厂商的展示馆自然不用说了，就连在演讲厅里，我

    也总觉得被人当成了猎物。的确，新药、新器械有其真正、久远的价

    值。但是厂商太注重花哨的外表，让人看得头晕目眩，反而忽略了其真

    正价值。“知识”这个小摊位不但让我回顾起医学史上的每一个里程碑，也让我心生敬畏。

    医学嘉年华

    年会还有一个地方可以令人大开眼界。在开研讨会、看影片和商品展售的大厅之外，还有一些小小的会议室，这里就是“外科论坛”的地点。每

    天，研究人员都在这里讨论他们的研究工作，主题从基因到免疫、物理

    以及人口统计等，应有尽有。

    参加这些论坛的人寥寥无几，我也常常觉得摸不着头绪：研究领域浩瀚

    无穷，要出入百家，懂得每一门技术谈何容易？尽管这样，我还是静静

    地坐在这里听着。

    组织工程学一向是热门，今年仍然很受瞩目。这项研究的进展相当迅

    速。几年前，所有的报纸都登出了耳朵从培养皿中“长”出来，然后被移

    植到老鼠头上的照片。然而，更复杂更深入的实验，特别是人体试验，似乎还要再等上一二十年，但是到现在，科学家们已经知道如何在培养

    皿中“种”出心脏瓣膜、长长的血管和一小段肠子了，并把这些人体器官

    的照片摆在了我们眼前。

    目前他们讨论的问题已经不再是怎么做，而是怎样做得更好。以人造心

    脏瓣膜为例，在动物实验中，心脏移植到猪体内没有问题，但移植到人

    体内后就会慢慢坏死。肠子也一样，人造肠道移植到老鼠身上效果出奇

    得好，移植到人体内后吸收营养的能力却不如预期。研究人员还在坚持

    不懈地努力研究，希望能“种”出几十厘米的肠道，而不是只有二三厘

    米。洛杉矶西德斯西奈医学中心有个团队甚至已经开始进行人体试验。

    他们利用基因工程制造肝脏，给需要换肝的病人应急。

    研究人员报告了第一批试验中12个病人的结果。每一个病人都处于肝衰

    竭末期，这个阶段的病人中有90%都因得不到新肝脏而死亡。有了基因

    工程制造出来的肝脏，病人就可以暂时使用这种肝脏直到肝脏捐献者出

    现。实验证明，使用人造肝脏后，很多人都可以再撑10天以上。这简直

    是空前的成就。更令人惊讶的是，有4个因药物中毒到了肝衰竭末期的

    病人居然只用这种肝脏就能继续生存，不需要再做肝脏移植手术。

    聆听了这样的报告，了解了这些医生所做的一切，我突然觉得心荡神

    驰，久久不能自已。我开始思考，大概在150年前，李斯特在皇家外科

    学院初次对同事报告无菌手术的结果时，他的同事是否和我现在的心情

    一样激动呢？

    § § § §

    年会是个学习的好机会，也是商业展示和交流心得的好地方。几千位医生在百忙中抽出一个星期耗费在乌云密布的芝加哥，是否就是为了上述

    原因中的一个呢？在医学年会召开的这个星期，芝加哥同时还有另一桩

    盛事，就是年度世界公关大会。两个年会的构成元素基本上一致。我不

    禁想，也许大家都是冲着这些来的吧。

    一天早上，我去公关年会的会场转了转，发现会议厅还有一半以上的空

    位，大伙儿都跑到走廊上聊天。我们的年会也一样，一开始那股学习的

    兴头很快就消失了，大家都变得意兴阑珊。过了两三天，演讲厅的空座

    位也越来越多了，出席的医生要么在打瞌睡，要么就提早离开了。

    人类学家劳伦斯· 科恩(Lawrence Cohen)曾经说过：“大型学术会议或

    年会与其说是学术活动，不如说是嘉年华。学术界的盛会也不免隐藏些

    不快之事，比如常会勾心斗角，个人或团体也因利益冲突而划分圈子。

    大家不免走马观花，有人八面逢迎，也有人趁机想做生意。当然，这也

    是搞关系、套交情、分派系的社交场合。”外科年会正是如此。来参加

    年会，有人只是希望得到别人的注意，有人是想出名，更多的人是来看

    热闹。这里是外科界争权夺利的地方。本次年会将投票选出理事长和所

    有委员，不少“头目”召开这样那样的紧急密谈。当然，这也是医生的联

    欢会，大家可以聚在一起聊聊工作中的种种趣闻。

    尽管如此，大家并非只是冲着这嘉年华会来的，还有更深层次的原因。

    就拿我们天天搭的观光巴士来说，我们每天坐着这种大型游览车往返于

    会展中心和饭店，车上的每一个人都来自不同的地方，谁也不认识谁，但如果你看到坐在车上的我们，可能会以为我们都是熟人。

    在年会的观光巴士上，尽管还有很多空位，我们也是两两坐在一起，不

    愿单独坐在一边。如果是在芝加哥的其他任何一辆公交上，明明有许多

    空位，有人就是要坐在你身边，你一定会认为这个人不怀好意。反之，在我们的巴士上，如果有哪个人对大家敬而远之，宁可一个人坐着，大

    家就会觉得这个人很奇怪。在车上，尽管我们谁也不认识谁，但认为彼

    此都是同一条战线上的伙伴，自然而然就会互相问候，闲聊起来。

    有一次，有个穿着休闲外套、40来岁的人在我旁边坐了下来。几乎打从

    他坐下的那一刻起，我们的话匣子就打开了。他说，他来自密歇根州的

    一个小镇，那里只有3 500人，也只有两位外科医生。他就是其中的一

    个，另一个则在离他80公里外的一个地方。他们什么事情都得做：给车

    祸伤员做手术、治疗胃溃疡穿孔、切除阑尾、医治大肠癌、乳癌，偶尔

    甚至还要去接生。他已经在那个小镇待了20多年了。这位外科医生和我父母一样都是印度移民。我也向他讲了一些我父母的

    故事。30年前，我父母决定从俄亥俄州的阿森斯和密歇根州的汉考克两

    地中选择一地定居，并在那里当医生。他们在11月搭乘飞机抵达汉考克

    时，发现积雪已达1米，快要没到腰了。裏着印度纱丽的母亲一下飞机

    就决定放弃汉考克，转往俄亥俄州。

    我旁边那位医生听了之后哈哈大笑，他说：“没那么冷吧？”我们天南地

    北地闲扯，从天气说到孩子，又说到我的住院医生训练，还说到他想买

    一套腹腔镜。坐在我们前后左右的人都跟我们一样，聊得很起劲。有人

    为了职业棒球赛吵得脸红脖子粗的，或是对政治高谈阔论各抒己见；有

    人斗志高昂，有人垂头丧气。在车上，还有一位来自中国香港的医生告

    诉我们中国医疗的现状；之后我跟弗吉尼亚大学的外科主任又讨论了一

    下解剖方法；克利夫兰的一位住院医生向我推荐了一些不容错过的手术

    影片。

    我想，这就是公关人员所谓的建立关系网络。我们渴望与人接触，也希

    望找到一种归属感。也许，我们都是为了一些实际的理由而聚集在此

    的，像是学习新知识、了解新器械、追求地位、凑学分或是忙里偷闲。

    但我认为这里有更重要的因素，理所当然地吸引着我们。

    医生属于一个孤立的世界，一个不断流血、不断实验、不断切开人体的

    世界。我们是活在病人群中的少数健康人。因此，我们很容易被孤立，就连我们的家人也很难了解我们所处的这个世界。住院医生训练结束之

    后，你就要准备好定居在“睡眼村”这种没几个人知道的鬼地方，或是寒

    冷的密歇根北部，当然也有可能待在车水马龙的曼哈顿。病人一个接着

    一个地来，手术一台接着一台做。到头来，你仍是孤零零的一个人。好

    不容易成功完成胃癌手术，而这种喜悦却不知道该跟谁分享。病人术后

    因并发症死亡，又有谁了解你的感受？你一个人面对家属的指控、谩

    骂，一个人为了医疗赔偿跟保险公司据理力争。

    然而，每一年，我们都会不远千里地来到这个地方。在这儿，你会发现

    同伴，他们也许正向你走来，也许就坐在你的右边。主办人称，这次的

    年会是外科医生的大会师。的确如此，在这几天内，我们形成了一个大

    联盟。

    [1]

    利用超声波震荡的电子手术刀，可同时完成组织的切割与凝结。——译者注曾经的辉煌

    哈里森曾经是一位骨科医生。他已经56岁了，身高1.8米，有着一头浓

    密的棕发和一双大手。你可以想象一下，这双大手能够把脱臼的膝盖轻

    轻松松地推回原位。他看起来沉着冷静、自信满满。在他的医生执照被

    吊销之前，他一度是所在医院里最受人敬重的骨科医生。

    一位跟他共事过的骨科医生告诉我：“他做骨科手术很厉害，很少有失

    误。”当其他医生的家人或朋友需要做骨科手术的时候，都会请哈里森

    帮忙。十几年来，哈里森是他们医院最忙的医生。但后来他开始变得粗

    心大意，不负责任，不但没把病人医好，甚至有时还使得病人受到更严

    重的伤害。过去对他非常钦佩的同事对此感到十分震惊。这种糟糕的情

    形拖了几年，他便退出了医疗界。

    在人们眼里，坏医生就像怪物一样。比如我们听说过的医生哈罗德· 希

    普曼(Harold Shipman)，他给病人注射过量的海洛因，导致15个病人

    死亡。圣迭戈的约翰· 罗纳德· 布朗(John Ronald Brown)不但搞砸了好

    几台变性手术，还把一个病人正常的左腿截肢了，后来病人由于严重感

    染而命丧黄泉。俄亥俄州还有一个令人发指的妇科医生詹姆斯· 波特

    (James Burt)，趁病人全身麻醉的时候，莫名其妙地把病人的阴蒂包

    皮切除了，还做了阴道整形，他还自称是“爱的医生”。

    但我所要说的坏医生，并不是上面提到的那种做下耸人听闻之事的怪

    医，而是你常常可以看到的就像哈里森那样的医生。目前已有确凿的证

    据显示，医疗过失并不是集中在少数几个医生身上。医疗过失太常见

    了，甚至到了数不胜数的地步，很难一言以蔽之。即使是好医生也有可

    能渐入歧途，成为坏医生。面对这些医生，同事们也无能为力，只能眼

    睁睁地看着他们这样。

    我和哈里森前前后后讨论了一年。他和大家一样感到疑惑，不知道自己

    到底是怎么了。但他愿意把自己的故事说出来，让我们从他的故事中吸

    取经验教训。唯一的要求是，我不能说出他的真实姓名。

    § § § §

    事情开始于1991年的一个炎热的夏天，哈里森在医院为病人做手术。这家医院的中心耸立着一栋红色大楼，周围许多小小的建筑像章鱼的触手

    一样延伸出去，透着点点灯光。在红色大楼的一层，长长的走廊尽头便

    是手术室，哈里森就在其中一间手术室里。他刚做完一台手术，正准备

    着下一台。由于清理手术室需要时间，他就利用这个空闲脱下手术袍，拿起挂在墙壁上的电话。在他做手术的时候，他的助理从门诊打来电

    话，要跟他讨论丹太太的病情，请他尽快回复。

    丹太太28岁，有两个孩子，丈夫是当地一家汽车修理厂的销售部经理。

    最初，丹太太是为了治疗膝盖积水而来医院的。她的膝关节虽然不痛，但积水问题一直不见好转。一个星期前，哈里森帮丹太太做了手术，抽

    除了积水，但现在，丹太太又出问题了。她在手术后发烧，体质虚弱，膝盖疼痛难忍。助理告诉哈里森，他做初步检查时发现丹太太的膝盖又

    红又热，而且一碰就痛。拿针戳进关节，会流出恶臭的脓水。助理问，该怎么办？

    从助理的描述来看，显然丹太太的膝盖严重感染，必须再次做引流手

    术，而且越早越好，但是哈里森太忙了，而且这个手术很麻烦，因此他

    便一直拖着。他没有为病人做检查，甚至也没请一个同事去看看，只是

    吩咐助理给她开一些抗生素就行了。助理认为这样有点不妥，哈里森却

    答道：“没事，这个病人就是喜欢抱怨罢了。”

    一周后，病人又回来了。这次，哈里森终于为她做了膝盖引流，不过已

    经回天乏力，感染不但蔓延到了膝关节之间的软骨，甚至把整个关节破

    坏了。后来，丹太太看了另一位骨科医生。这位医生只好帮她做关节融

    合术，免得因为骨头相互摩擦而造成不必要的疼痛。

    我找到丹太太，向她问起这段经历。她说：“我已经适应现在的生活

    了。”她的膝关节完全固定，因此不能弯曲，不能跑，不能坐，也不能

    蹲下来抱孩子。她家原本住的是双层别墅，可在她从楼梯上摔下来几次

    之后只好搬到平房。不久前，她去看医生，并向医生请教可否装个人工

    关节，但医生说，由于之前关节损害严重，这个手术的成功率很低。

    每一个医生都可能像哈里森一样做出愚蠢、轻率的决定，但在哈里森职

    业生涯的最后几年，这样的错误一再发生。有个病人脚踝骨折，哈里森

    给他用的关节固定螺丝钉尺寸不对，螺丝钉因而进入骨头太深。病人抱

    怨说很痛，但哈里森认为没什么大不了的，拒绝为他做进一步的处理。

    还有一位病人手肘骨折，哈里森给他用的螺丝钉尺寸过大。病人回来找

    他时，螺丝头已经穿破皮肉了。本来只要把螺丝钉锯短一点就行了，然而哈里森还是嫌麻烦，不愿这样做。

    还有一起比较严重的医疗纠纷。一个上了年纪的病人髋骨骨折，表面看

    起来只需要打几根钉子就能解决问题，但进了手术室之后，哈里森发现

    病人的髋骨根本合不起来，应该给他做全髋关节置换。可是哈里森只想

    速战速决，还是只打了几颗钉子就算了事。结果没多久，病人的髋骨就

    裂开了，还出现了感染的问题。而每一次病人回来找他，哈里森总是强

    调该做的都已经做了。最后，病人的髋骨整体碎裂，不得已才向哈里森

    的同事寻求帮助。我找到了这位同事，他说他为病人做了检查后非常震

    惊：“哈里森简直是见死不救。X光片明明都已经照出来了，他还是听之

    任之。”

    在哈里森执业的最后几年，医疗纠纷层出不穷，一群病人起诉他。在他

    们骨科部门的发病率与死亡病例讨论会上，基本都是他的反面病例。

    我和哈里森在市中心一家餐厅的角落吃早餐。我问他，事情怎么会这样

    呢？他闪烁其词，冷淡地说：“我不知道。”

    § § § §

    哈里森是在西北部的一个小镇里长大的，父亲是水电承包商，家里有5

    个孩子，他排行老二。没有人想到他会成为医生。他在当地的一所州立

    大学读书时，是个胸无大志、表现平庸的学生。有天夜里，他正翻看着

    欧· 亨利的小说，突然心血来潮。“我对自己说，我要上医学院，”他告

    诉我，“说到学医，我实在没有什么基础或背景可言，只是想到了，就

    决定这么做了。”

    他从此发愤图强，并申请到一流的医学院求学，毕业后就准备进外科这

    一行。他在空军服役时担任医官，退役后申请到骨科最好的医院做住院

    医生。尽管在骨科工作很辛苦，但他觉得心中充满了满足感。他是这一

    行的高手，面对一个个关节脱臼、髋骨骨折、脊椎受伤的病人，他总有

    办法使他们恢复健康、活动自如。他说：“这是我生命中最美好的4

    年。”1978年，他在完成骨科训练之后已经是备受瞩目的年轻骨科医

    生。他选择在该医院继续他的医学生涯，一待就是15年。

    哈里森的一个骨科同事这么评价那时的他：“他刚来的时候，科里有三

    个年纪较大的医生，技术不灵光就算了，脾气又大，对病人也不太负

    责。这时进入医院的哈里森不但人好，而且积极进取，有求必应。比如你跟他说晚上8点有一个小孩要做髋骨穿刺，但人手不够，尽管不在值

    班，他也会马上赶来。他对教导医学院学生很有一套，因此荣获教学奖

    章。他的事业蒸蒸日上，对工作百分之百地投入，而且乐在其中。”

    然而，在1990年左右，一些事情改变了。像他这样技艺超群、经验丰富

    的医生，应该知道怎么做对丹太太最好；那个髋骨骨折的老人应该如何

    处理，他也再清楚不过了；还有其他许许多多的病人要如何治疗，他也

    是知道的，但他就是没做。同事们都很奇怪，他到底是怎么了？而他只

    是说，最后那几年，似乎事事不顺。在手术室大展身手、医治病人向来

    是他最快乐的事，但现在做手术时，他只想早点完事。

    是因为钱吗？他刚当主治医生的时候，年收入是20万美元。到后来名气

    大了，病人和手术越来越多，他赚的钱也越来越多。他发现，如果他再

    努力一点，每年就可以赚30万美元，再拼命一点，年收入甚至能达到40

    万美元。慢慢地，他开始拿业绩作为衡量自己价值的标准。他半开玩笑

    地说，自己是医院的“金字招牌”。他的同事也跟我说，他对“业绩之

    王”的称号非常在意。

    哈里森自视甚高，因此不愿把病人推掉(毕竟，他素以有求必应著

    称)。可是这样一来，他便忙不过来了。在这十几年的时间里，他每周

    都得工作80~90小时，有时甚至达到100小时。他有妻子和3个孩子，但

    是他很少花时间和他们待在一起，因为他的时间表总是被工作排得满满

    的。

    他的一天是这么过的：早晨7点半就开始第一台手术，比如髋关节置换

    手术，他必须要在两个小时之内完成。然后，他迅速脱下手术服，完成

    手术记录单，赶到几百米外的门诊区。另一个病人已经在门诊检查台上

    躺好等他了，可能是要做膝关节内窥镜检查之类的小手术。门诊快结束

    时，他就叫护士打电话到手术室，请他们做好下一个手术的准备。他一

    整天都在手术室和门诊之间不停穿梭，与时间赛跑。而这时难免会有突

    发状况发生，像是手术时间拖延了，急诊冒出新病人，或是在手术时出

    现无法预期的问题必须马上解决，这样一来，就会打乱他的节奏和计

    划。

    长年累月这样工作，他的耐性越来越差，出现一点小状况就觉得心烦气

    躁。本来，要做好医生就得咬紧牙根，逆来顺受，再怎么忙也得先解决

    突发问题。然而，哈里森已经被业绩冲昏了头脑，手术中接二连三地出

    现问题。陨落的新星

    这种事情其实惊人地常见。医生要通过严酷的医学训练，本来应该比大

    多数人更坚强、更从容、更抗压，但事实证明不是这样。医生也有酗酒

    的问题，并且不比其他职业来得少；另外，由于他们能够轻而易举地获

    得药物和麻醉剂，医生更有可能出现药物滥用的问题；而且医生也会生

    病，也会变老，也会因为心情不好而态度冷淡，或者因为某些问题而心

    不在焉，这时去医治病人就很容易出错。我们常以为医生出错是个别案

    例，比如一个行医40多年的医生可能偶尔出现一两次差错。然而，根据

    统计，在所有的在职医生中，3%~5%的人并不能尽职地医治病人。

    医学界对问题医生的处置有一套公开明确的方法：同事们联合起来，尽

    快驱逐有问题的医生，不要让他们继续危害病人，同时必须向主管部门

    举报，吊销问题医生的行医执照。然而，这种惩处措施很难实行，因为

    很少有医生会去主动举报自己的同事。

    密歇根大学的社会学家玛丽莲· 罗森塔尔(Marilynn Rosenthal)曾专门

    研究过问题医生的处理办法，她比较了美国、英国和瑞典的不同做法，收集了200多个问题医生的例子，有滥用镇静剂的医生，也有中风后还

    继续为病人开刀的53岁心脏外科医生等。罗森塔尔发现，不管在哪个地

    方，不管医生的问题有多严重，总是要拖上好几个月甚至好几年，同事

    才会采取行动制止他们。

    有人认为问题医生的同事是故意不采取行动的，但罗森塔尔认为，与其

    说是故意，不如说是无计可施。在交流中她发现，同事们的反应大都是

    先否认，然后有些手足无措，最后表示即使插手也是徒劳，就像家人不

    肯面对祖母的驾照该被注销的事实一样。而且，不是所有的问题都显而

    易见。或许有同事怀疑某个医生出错是因为酗酒，或者年纪太大，但是

    确定这种事情需要长时间地搜集证据。此外，即使是一眼就可看出的问

    题，同事也常常无能为力。

    对于举报同事这种事情，不举报的原因有正面的，也有负面的。负面原

    因是存着多一事不如少一事的想法。袖手旁观很容易，何必费力气去搜

    集证据、砸人家的饭碗？正面的也是最主要的原因，就是少有人忍心这

    么做。试想，有个你认识多年的老同事，技术不差、人品不错、心地善

    良，他因为吃止痛药上了瘾，或是因为手术时开小差而疏忽了对病人的

    治疗。这时，你只会想帮这个医生，而非毁了他的职业生涯。可是要帮

    助他谈何容易？只能悄悄地去帮，私下里帮。这是出于好意，但结果通常不是很好。

    § § § §

    哈里森的同事在很长一段时间里都想帮助他。大概从1990年开始，哈里

    森种种怪异的做法和层出不穷的医疗纠纷让同事议论纷纷。大家越来越

    觉得，应该介入这件事情了。

    骨科里的一些老医生，每一个人都在私底下跟哈里森谈过，罗森塔尔称

    之为“当头棒喝”。他们会把哈里森拉过来问问近来怎么样，也会把同事

    担忧的心情传达给他。还有一位资深老医生则是爱之深、责之切，直截

    了当地告诉他：“我不知道你到底是怎么回事。你的表现实在太令人失

    望了!最让我难过的是，我不得不跟我的家人说，要他们不要再找你看

    病。”

    有时，这样开门见山的方法很有用。科里的资深老医生说话还是有些分

    量的，那些出现问题的医生经过一顿“棒喝”之后，很多人都承认自己碰

    到了麻烦，同事们因而能够及时伸出援手，比如为他们安排心理治疗、联系戒毒中心，或是让他们退休。然而，也有执迷不悟的例子，有人坚

    决否认自己有问题，或是挑拨家人打电话来抗议，更有甚者会叫律师来

    威胁老医生。

    对于同事们的劝诫，哈里森并非完全充耳不闻。他认真听取了建议，点

    头表示接受他们的劝告，也承认自己可能劳累过度，有时病人甚至多到

    让他无法应付。他发誓会改变以前的做法，少接一点病人，严格按照标

    准程序为病人做手术，不再疲于奔命，但到头来，他还是老样子。在这

    种情况下，一些年轻医生、护士或行政人员等比较了解哈里森状况的人

    只好偷偷摸摸地保护病人，使其不再受到伤害。护士悄悄地把病人转给

    其他医生，前台负责挂号的护士甚至告诉病人，哈里森很难预约上。

    哈里森的助理中就有一个是专门为他善后的。开始时他跟着哈里森学

    习，看他帮病人处理骨折问题、追踪病人的病情，也曾在手术室担任哈

    里森的助手，对哈里森心生敬意。后来，他注意到哈里森不太对劲。这

    个助理说：“有时，他一天处理了40个病人，却不会花一点时间跟病人

    谈病情。”为了弥补这些，他总是在门诊待到很晚，再三检查哈里森的

    医嘱是否 ......