臀部穿支皮瓣在褥疮修复中的应用(2)
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2讨论
早在1984年我国解剖学者沈怀亮[5]在《临床应用解剖学杂志》上报道了“臀区肌皮穿支”的定位定量研究结果,并提出:虽然臀区血供存在多源性,但臀上动脉和臀下动脉穿支是臀区皮肤的主要血供来源,可以考虑以其穿支血管为轴设计皮瓣。到20世纪90年代“穿支皮瓣”广泛应用后,有关报道日益增多,近年报道更多[6-10],其中胡斯旺等人在《中国临床解剖学杂志》进一步报道臀区穿支皮瓣的解剖研究结果,更明确的提出臀上动脉和臀下动脉的穿支皮瓣分布及其临床中的应用。
臀部穿支皮瓣分布广泛,胡斯旺等报道[4]臀上动脉穿支≥0.5mm有(5±2)支,穿支血管分布区(69±56)cm2,每支穿支血供为(21±8)cm2;臀下动脉穿支≥0.5mm有(8±4)支,穿支血管分布区(177±38)cm2,每支穿支血供为(24±13)cm2;臀部穿支皮瓣定位以臀上动脉穿支宜在髂后上棘与股骨大转子的连线之内侧三分之二处进行,臀下动脉穿支多出现在臀区中线中部沿大转子向下方向。
臀部是人体睡觉受压的重要部位,尤其对长期卧床患者来说,臀部尤显重要。但是在临床中,由于大多患者都为多年残疾或大面积烧伤患者,该部位受到重视程度不够,长期负重,形成溃疡,溃疡反复发作,经久不愈,修复困难。
既往修复褥疮,采用长期换药、皮片移植、局部皮瓣或臀大肌皮瓣修复。但前两者耐磨性差,反复溃破;局部皮瓣血运不可靠,且皮瓣长宽比例有一定限制,蒂部臃肿旋转受限;臀大肌皮瓣血运丰富,术后成活良好,创伤大,损伤臀大肌,切取后局部功能影响较大,并且不美观。
自2005年6月以来,笔者利用臀上和臀下穿支皮瓣,依据创面情况,采用单叶、双叶或多叶等穿支皮瓣修复臀部(包括骶尾部、坐骨结节部位、大转子部位)褥疮9例,临床上发现利用臀上和臀下穿支皮瓣修复该部有其如下优点:①设计灵活,皮瓣旋转角度大(最大可达360°);②臀上动脉穿支≥0.5mm有(5±2)支,臀下动脉穿支≥0.5mm有(8±4)支,一般只要保留1～2支穿支就可以保证皮瓣血运,血运可靠,手术切取简便安全;③臀上和臀下穿支血管分布广,皮瓣不需携带大量肌肉组织,能够提供面积较大的薄皮瓣;④很多人报道臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾褥疮,其实臀上和臀下动脉穿支皮瓣都可以修复骶尾褥疮,并且还可以修复大转子和坐骨结节部位的褥疮;骶尾部位受区以臀上动脉穿支皮瓣修复为主,坐骨结节部位受区以臀下动脉穿支皮瓣修复为主,大转子部位以臀上和臀下穿支皮瓣修复为主;⑤可保留臀大肌,不损伤局部的的主要神经和血管,最大程度减少对供区的功能损害;⑥供区无须植皮,减少其他部位的取皮创伤,减少患者血肿的发生;⑦术中出血量少,术后恢复快;⑧术区愈合快,臀部对称性好,不影响美观。
但应用臀部动脉穿支皮瓣应注意如下问题:①动脉穿支存在一定的变异性,术前应用多普勒超声确认穿支位置;②老年患者,尤其伴有高血压或糖尿病,要注意动脉硬化,影响血运的可能;③臀下动脉穿支皮瓣分离时不要太深,易损伤坐骨神经;④外伤性软组织损伤,臀部动脉穿支易受损伤,要注意判断。总之臀上和臀下穿支皮瓣是修复臀部褥疮创面的一种很有价值的方法。
[参考文献]
[1]柴益民,林汉东,马心赤,等.穿支蒂皮瓣修复臀骶部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(7):539-540.
[2]徐云钦,梁再跃,冯小云,等.以臀上动脉浅支穿支为蒂分叶皮瓣修复骶尾部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(8):850-853.
[3]徐志军,李利平,郑军.应用臀上动脉穿支岛状皮瓣修复骶尾部难治性压疮创面[J].南华大学学报,2009,37(1):59-61.
[4]胡斯旺,戴开宇,梅劲,等. 臀区穿支皮瓣的应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(2):243-246.
[5]沈怀亮.以肌皮动脉穿支为轴的臀部皮瓣解剖学[J]. 临床应用解剖学杂志,1984,2 (3):156-157.
[6]张彬.穿支皮瓣修复的新进展[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(9):945-947.
[7]Shaw WW.Breast reconstruction by superior gluteal microvascular free flaps without silicone inplants[J] ......
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