聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后MRI检查方案及临床价值分析(2)
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Key words:MR imaging; breast; polyacrylamide hydrogel; augmentation mammaplasty
聚丙烯酰胺水凝胶(polyamide hydrogel, PAMHG),商品名英捷尔法勒，由乌克兰英捷尔法勒公司在20世纪初研制成功，1997年自乌克兰引进中国市场后，作为软组织填充材料，大量中国患者接受了注射隆乳手术以改善躯体外形。由于注射后容易出现并发症[1-2]以及担心水凝胶对机体有一定的毒性作用[2]，近年来要求取出该填充材料的女性较多。现对我院2006年～2011年行3.0T MRI检查的30例患者的MRI及手术结果进行总结，探讨聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后MRI检查的标准化方案及临床价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组30例患者60只乳腺，患者均为女性，年龄29～46岁。就诊时间为注射后1年～9年，其中4例曾行硅胶假体植入。30例均于MRI检查后1周之内行手术取出。
1.2 MRI检查方法：采用Philips Achieva 3.0T超导磁共振仪，4通道乳腺专用相控阵表面线圈结合并行采集技术，患者俯卧位，双侧乳腺自然下垂。对30例患者60只乳腺进行平扫，包括横轴位T1加权成像(T1-weighted imaging,T1WI)、快速自旋回波(Turbo Spin Echo, TSE)T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)即TSE- T2WI、结合特异性选择衰减反转恢复技术(Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery, SPAIR)进行脂肪抑制(Fat Saturation，FS)的TSE-T2WI-SPAIR、矢状位TSE-T2WI- SPAIR，成像参数：T1WI: 重复时间(repetition time, TR)/回波时间(echo time, TE)=428ms/9ms，层厚2.5mm，层间距0.25mm，矩阵288×512，激励次数为2。TSE-T2WI-FS: TR/TE=4200ms/120ms，层厚2.5mm，层间距0.25mm，矩阵336×512，激励次数为2。30例中14例于平扫后行横轴位3维高分辨等体素容积多时相增强MRI。用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，0.1mmol/kg)以 2.0ml/s速度静脉团注，注药后约15s开始第1次采集，采集时间约1min，连续无间隔采集7次。参数：TR/TE=3.4/1.3ms。层厚2mm，扫描块厚度150层，矩阵352×384，激励次数为1。
2 结果
2.1 MRI结果(典型病例结果见图1～3)。
2.1.1 60只乳腺中PAMHG在不同成像序列中的信号表现：所有PAMHG于T1WI均表现为与腺体相等信号，T1WI-FS为略高信号；TSE-T2WI为略高信号，与脂肪信号相似，游走于腺体内的PAMHG与腺体很难区分；TSE-T2WI-FS在脂肪抑制后，PAMHG信号与肌肉、脂肪、腺体明显不同，表现为明显高信号。
2.1.2 60只乳腺中PAMHG形态表现：其中50只乳腺中可见多发线条状低信号间隔将PAMHG分隔成结节状、团块状或不规则状，占83.3%(50/60)，50只乳腺中PAMHG无光滑囊壁， 与周围组织相间分布，占83.3%(50/60)；6只乳腺中PAMHG形态规则，可见T1WI及T2WI低信号、边缘光滑均匀囊壁，占10%(6/60)，其中1例在囊壁外可见液体信号；4只乳腺中PAMHG囊壁边缘凹凸不平，占6.7%(4/60)。
2.1.3 60只乳腺中PAMHG分布范围：分布于皮下形成皮下硬结40只乳腺，占66.7%(40/60),分布于腺体内形成硬结10只乳腺，占16.7%(10/60)，分布于胸大肌下呈条带状共50只乳腺，占83.3%(50/60)，10只乳腺后方肋间肌肌间隙出现PAMHG游走，占16.7%(10/60)。
2.1.4 多时相增强MRI表现：14例28只乳腺增强后，所有PAMHG隆乳材料内均无对比增强；1例患者增强后于腺体内发现形态不规则的病变强化，病变边缘可见“毛刺征”，该病变增强后时间-信号强度曲线为流出型；1例患者在一侧乳腺内发现椭圆形的病变强化，病变时间-信号强度曲线为上升型。
2.1.5 手术结果及随访:30例患者均于MRI检查后1周内行PAMHG取出术，手术均采用乳晕下方半弧形切口，手术中发现PAMHG分布范围与MRI结果相符，其中分布于胸大肌下呈条带状者进行胸大肌切除，有肋间肌浸润的在肌间采取搔刮的方法，有皮下及腺体结节的仔尽可能去除所有PAMHG。其中1例乳腺腺体内不规则取出物经术后病理证实为恶性导管内乳头状瘤，另一例病变病理证实为纤维腺瘤。术后6个月随访发现所有病例均有不同程度PAMHG残留。
3 讨论
3.1 PAMHG注射隆乳后容易游走并出现并发症：正常情况下，隆乳术注入的PAMHG应该位于乳腺腺体后方、胸大肌前间隙内[3],注射后双手按摩乳房塑形，使PAMHG呈半球形，因此假体在MRI上应信号均匀，内部无分隔，周边由肌筋膜构成的假体壁光滑，呈低信号[4]。在本组患者中，83.3%(50/60)的乳腺中可见多发线条状低信号间隔将PAMHG分隔成结节状、团块状或不规则状，83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG无光滑囊壁，与周围组织相间分布；仅10%(6/60)的乳腺中PAMHG形态规则，有均匀囊壁；结果说明一部分PAMHG隆乳后不形成规则的包囊。此外，PAMHG注射隆乳术的操作多在盲视下进行，而且由于手术医师技术参差不齐，因此很难准确注射。本组中有66.7%(40/60)的乳腺内形成皮下硬结，16.7%(10/60)腺体内形成硬结，83.3%(50/60)胸大肌下见PAMHG呈条带状分布，16.7%(10/60)乳腺后方肋间肌肌间隙出现PAMHG游走。尽管由于本组病例多为要求取出的隆乳患者，纳入病例时有一定的偏倚，但是结果仍然表明PAMHG实际操作时很难准确注射，而且很容易游走，游走可能与PAMHG注射后不形成包囊而是与组织相间分布有密切关系。对注射隆乳10个月到8年的女性乳腺组织病理结果的早期研究表明[5]大量注射后在注射区可以形成大量巨噬细胞组成的厚包膜，中等剂量注射形成薄包膜。国内研究证实[1]注入PAMHG后时间越长，越容易引起机体异物炎症改变，组织病理学变化越明显，一旦出现并发症会影响患者的生活质量。
3.2 PAMHG注射隆乳后MRI检查标准化方案及应用价值：由于PAMHG为水溶性材料[5]，注入人体前加入一定比例的水混合 ......
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