兴化市医疗机构新型农村合作医疗保险管理的实践与思考
【关键词】新型农村合作医疗；医疗机构
兴化市地处江苏省苏北地区，新型农村合作医疗保险(农保)畴资额受经济发展水平严重制约，农保的改革与发展是新医改的客观要求，有利于缓解“看病贵、看病难”矛盾，它通过建立有效的费用管理、制约机制来强化对医疗机构的管理，突出了医疗机构向管理要效益的重要性。管理的关键在于正确把握新形势下的农保政策，完善制度措施，加强成本核算，有效控制费用，动态监控管理，分析存在问题，调整管理思路，采取相应对策[1]。笔者结合所在医疗机构近几年农保管理中的一些经验与实践进行探讨。
1医疗机构农保管理中的现实状况
1.1农保资金实行总额控制，医疗机构运行压力增大笔者所在市农保资金畴资实行省、市、个人共同出资，资金总额有限，只能维持参保者的“基本医疗需求和大病救助”，其费用实行总额控制，医疗机构的医疗行为受到严重制约，既不能超范围也不能超标准，既要符合农保要求还要增加医疗机构收入，其经营压力增大。同时农保资金拒付增加，这其中包括违规费用和超定额医疗机构承担费用，随着农保药品和器械目录逐渐放宽和医疗费用不断上涨，农保拒付额度也在不断增加，成为阻碍医疗机构生存和发展的难题。
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1.2医疗费用的不断攀升，供需方博弈频繁随着医疗技术的不断更新和发展，一次卫生材料的使用，医疗机构的不合理检查、不合理用药、不合理治疗，严重增加了农保基金的支出，同时也增加了参保患者的负担，造成农保资金的浪费与透支。笔者所在市(县)农保资金曾出现过透支情况，主要表现为：(1)高档、贵重药品与辅助药品过度使用，如抗菌素的违规使用，参脉注射液等贵重辅助药品不论何种病种均广泛使用，而且使用的量较大；(2)一次性医用材料的种类、价格、使用范围增长扩大明显，档次增高；(3)高端医疗检查、治疗设备的配置，检查、治疗适应证的放宽，必然推高医疗费用[2]。
1.3医疗资源的重新配置，促进了医疗机构的竞争农保实行辖区内定点医疗机构和转诊制度，农保管理机构选择符合标准的医疗机构为定点医疗机构，每一个参保职工可以选择若干个定点医疗机构就医，不同医疗机构报销比例和额度的设置，促进了各类各级医疗机构医疗资源的重新分工和组合。参保患者可以根据自身经济情况自由选择医疗机构就诊，各类各级医疗机构之间形成了一种自由竞争态势，这就必然促使医疗机构之间在医疗管理、医疗质量、医疗技术、医疗服务、医药费用等方面的竞争加剧。
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1.4使用和告知分歧，造成医患之间的矛盾增加患者需求的无限性，与农保支付的有限性是一对矛盾，农保管理强调的是合理医疗消费，患者、医疗机构和农保管理方必然存在利益的碰撞。医生给参保患者诊治时有义务告知病情、治疗方案以及农保支付范围，但是部分医务人员由于自身对农保相关政策的不熟悉、工作上的不负责任以及个人私利等原因，没有实行严格的告知或告知不详，使得患者对所用药品、材料的使用与报销范围不知或一知半解，结果造成了过多的经济负担而引发医疗机构、医务人员与参保患者之间的矛盾。
1.5经济利益的冲突，促使医疗机构不规范医疗行为比较突出政府的投入不足，医疗机构主要靠自身营利解决生存和发展问题。农保的实施，使得部分医疗机构与参保患者为了各自的经济利益，表现出不规范医疗行为比较突出；一方面医患关系倒置，患者指挥医生，患者提出各项合理或不合理的要求，而要求医方给予满足；另一方面医务人员为了追求自身利益的最大化，出现了大处方、大检查、乱收费、降低参保患者的入院标准、住院天数延长、出现挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品(营养品、生活用品等)互相调换等许多弄虚作假的行为，严重损害了广大参保人员的利益，破坏了农保政策的严肃性。
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2医疗机构农保管理对策思考
2.1健全组织机构、制度措施到位医疗机构应成立专门的农保管理科(合管办与医保办)，其职能是贯彻与落实好农保的各项政策，抓好农保的质量管理，对照农保补偿机制控制医疗费用，制度化、规范化进行管理，有利于方便参保患者就医、方便临床一线人员的操作，必须制定完整的农保内部运行管理程序与管理考核办法。笔者所在医院先后制定了《新农合管理考核办法》、《农保患者住院须知》、《农保管理人员职责与分工》、《农保管理质量评价指标》等，在管理考核办法中将参保患者从入院时办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一个细微环节均做了明确的规定，同时协调好政府农保管理机构、医疗机构以及参保人之间的关系，保证农保工作与医疗机构的共同发展。
2.2全面培训、更新观念开展全面培训、分层次培训、针对性培训，将农保相关政策编印小册子，通过橱窗板报展示等多种形式，加强对医护人员的学习，让他们熟悉并理解农保的各项政策，把握“基本农保”的概念、标准和 “低水平、广覆盖”的原则，掌握农保用药范围与诊疗项目，从而更新思想观念，强化医疗费用意识，自觉规范医疗服务行为，不断加强自身业务素质的提高，积极配合农保工作，认真执行医疗机构农保的各项管理规定，有效控制不合理医疗费用的增长。作为医疗机构管理者应通过不断的学习，更应认清农保的改革与发展对医疗机构的影响与机遇，树立起优质、高效、低耗的管理发展思路。
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2.3强化沟通、建立互信医疗机构在农保管理过程中，必须建立起沟通机制，它包含了政府农保管理部门与医疗机构、医疗机构与医护人员以及医护人员与参保患者之间的沟通。通过交流沟通，政府农保管理部门可以了解医疗机构的学科优势，病种收治特点，影响费用的主、客观因素，目前存在的问题，及时拿出解决措施；参保患者可以了解医疗机构实施农保政策和规定的情况，了解医疗机构诊治参保患者的程序；医、保、患三方的反馈沟通，对医疗机构农保管理运行模式与相关规定是否正常与合理的检验。通过沟通，达到相互之间的理解，建立起互信，从而有利于医疗机构农保管理的良性运行。
2.4细化考核，规范医疗行为建立一套符合自身医疗机构实际的、科学合理的农保业务管理监督评价体系。将参保患者诊治的平均住院日、床位使用率、药品使用结构比、人均住院费用等多个指标贯穿于其内。每月将各科室、各病种等相关的指标进行统计汇总，前后对比，归纳分析，最后得出相对比较科学的结论，为当前与下一步如何进行管理、如何合理使用与分配农保资金提供依据。
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强化农保管理，规范医疗服务行为，这是合理使用和控制医疗费用增长的基础。由医疗机构农保管理科联合医教科对各科室农保工作进行定期检查与抽查，实行“五查五核实”，即：查人，核实参保人、卡、证是否相符，看有没有冒名顶替现象；查病情，核实住院指征，看有没有放宽入院指征、分解住院现象；查处方，核实是否严格按照“三大目录”用药；查病历，核实住院管理是否规范、三合理执行情况是否到位；查清单，核实是否严格执行收费标准。每月月底对药品使用结构比异常、费用超标的、住院天数超长或超短的可疑住院病历进行调出，依据病历记录、医嘱、费用清单等进行重点核查。发现问题，及时反馈临床医护人员，督促整改。对屡次违规的问题、科室与人员，在每月的全院农保工作情况通报中予以点名通报批评，并依据考核奖惩机制进行严肃处理。通过严格的自查自控、考核奖惩兑现，笔者所在医院近几年来有力的控制了不合理医药费用的增长，规范了医疗行为，医疗机构农保管理工作日益规范化、制度化。
2.5提高管理水平、努力增收节支加强经济管理，严格经济核算，增收节支。走“优质-高效-低耗”型的内涵发展之路。医疗机构如何生存与发展，必须强化管理，提高质量，扩大服务量，降低成本和药品、消耗性材料在医疗收费中的比重，通过提高医疗机构收入的实际含金量等一系列行之有效的措施，来促进医疗机构的健康、可持续发展。
参考文献
[1]梁万年.卫生事业管理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2007：89-100.
[2]郑大喜.医疗保险对医疗机构经营的影响极其应对策略.中华医疗机构管理杂志，2004，20(6)：349-350.
【收稿日期】2011-08-31, 百拇医药(朱丽丹)
兴化市地处江苏省苏北地区，新型农村合作医疗保险(农保)畴资额受经济发展水平严重制约，农保的改革与发展是新医改的客观要求，有利于缓解“看病贵、看病难”矛盾，它通过建立有效的费用管理、制约机制来强化对医疗机构的管理，突出了医疗机构向管理要效益的重要性。管理的关键在于正确把握新形势下的农保政策，完善制度措施，加强成本核算，有效控制费用，动态监控管理，分析存在问题，调整管理思路，采取相应对策[1]。笔者结合所在医疗机构近几年农保管理中的一些经验与实践进行探讨。
1医疗机构农保管理中的现实状况
1.1农保资金实行总额控制，医疗机构运行压力增大笔者所在市农保资金畴资实行省、市、个人共同出资，资金总额有限，只能维持参保者的“基本医疗需求和大病救助”，其费用实行总额控制，医疗机构的医疗行为受到严重制约，既不能超范围也不能超标准，既要符合农保要求还要增加医疗机构收入，其经营压力增大。同时农保资金拒付增加，这其中包括违规费用和超定额医疗机构承担费用，随着农保药品和器械目录逐渐放宽和医疗费用不断上涨，农保拒付额度也在不断增加，成为阻碍医疗机构生存和发展的难题。
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1.2医疗费用的不断攀升，供需方博弈频繁随着医疗技术的不断更新和发展，一次卫生材料的使用，医疗机构的不合理检查、不合理用药、不合理治疗，严重增加了农保基金的支出，同时也增加了参保患者的负担，造成农保资金的浪费与透支。笔者所在市(县)农保资金曾出现过透支情况，主要表现为：(1)高档、贵重药品与辅助药品过度使用，如抗菌素的违规使用，参脉注射液等贵重辅助药品不论何种病种均广泛使用，而且使用的量较大；(2)一次性医用材料的种类、价格、使用范围增长扩大明显，档次增高；(3)高端医疗检查、治疗设备的配置，检查、治疗适应证的放宽，必然推高医疗费用[2]。
1.3医疗资源的重新配置，促进了医疗机构的竞争农保实行辖区内定点医疗机构和转诊制度，农保管理机构选择符合标准的医疗机构为定点医疗机构，每一个参保职工可以选择若干个定点医疗机构就医，不同医疗机构报销比例和额度的设置，促进了各类各级医疗机构医疗资源的重新分工和组合。参保患者可以根据自身经济情况自由选择医疗机构就诊，各类各级医疗机构之间形成了一种自由竞争态势，这就必然促使医疗机构之间在医疗管理、医疗质量、医疗技术、医疗服务、医药费用等方面的竞争加剧。
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1.4使用和告知分歧，造成医患之间的矛盾增加患者需求的无限性，与农保支付的有限性是一对矛盾，农保管理强调的是合理医疗消费，患者、医疗机构和农保管理方必然存在利益的碰撞。医生给参保患者诊治时有义务告知病情、治疗方案以及农保支付范围，但是部分医务人员由于自身对农保相关政策的不熟悉、工作上的不负责任以及个人私利等原因，没有实行严格的告知或告知不详，使得患者对所用药品、材料的使用与报销范围不知或一知半解，结果造成了过多的经济负担而引发医疗机构、医务人员与参保患者之间的矛盾。
1.5经济利益的冲突，促使医疗机构不规范医疗行为比较突出政府的投入不足，医疗机构主要靠自身营利解决生存和发展问题。农保的实施，使得部分医疗机构与参保患者为了各自的经济利益，表现出不规范医疗行为比较突出；一方面医患关系倒置，患者指挥医生，患者提出各项合理或不合理的要求，而要求医方给予满足；另一方面医务人员为了追求自身利益的最大化，出现了大处方、大检查、乱收费、降低参保患者的入院标准、住院天数延长、出现挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品(营养品、生活用品等)互相调换等许多弄虚作假的行为，严重损害了广大参保人员的利益，破坏了农保政策的严肃性。
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2医疗机构农保管理对策思考
2.1健全组织机构、制度措施到位医疗机构应成立专门的农保管理科(合管办与医保办)，其职能是贯彻与落实好农保的各项政策，抓好农保的质量管理，对照农保补偿机制控制医疗费用，制度化、规范化进行管理，有利于方便参保患者就医、方便临床一线人员的操作，必须制定完整的农保内部运行管理程序与管理考核办法。笔者所在医院先后制定了《新农合管理考核办法》、《农保患者住院须知》、《农保管理人员职责与分工》、《农保管理质量评价指标》等，在管理考核办法中将参保患者从入院时办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一个细微环节均做了明确的规定，同时协调好政府农保管理机构、医疗机构以及参保人之间的关系，保证农保工作与医疗机构的共同发展。
2.2全面培训、更新观念开展全面培训、分层次培训、针对性培训，将农保相关政策编印小册子，通过橱窗板报展示等多种形式，加强对医护人员的学习，让他们熟悉并理解农保的各项政策，把握“基本农保”的概念、标准和 “低水平、广覆盖”的原则，掌握农保用药范围与诊疗项目，从而更新思想观念，强化医疗费用意识，自觉规范医疗服务行为，不断加强自身业务素质的提高，积极配合农保工作，认真执行医疗机构农保的各项管理规定，有效控制不合理医疗费用的增长。作为医疗机构管理者应通过不断的学习，更应认清农保的改革与发展对医疗机构的影响与机遇，树立起优质、高效、低耗的管理发展思路。
, 百拇医药
2.3强化沟通、建立互信医疗机构在农保管理过程中，必须建立起沟通机制，它包含了政府农保管理部门与医疗机构、医疗机构与医护人员以及医护人员与参保患者之间的沟通。通过交流沟通，政府农保管理部门可以了解医疗机构的学科优势，病种收治特点，影响费用的主、客观因素，目前存在的问题，及时拿出解决措施；参保患者可以了解医疗机构实施农保政策和规定的情况，了解医疗机构诊治参保患者的程序；医、保、患三方的反馈沟通，对医疗机构农保管理运行模式与相关规定是否正常与合理的检验。通过沟通，达到相互之间的理解，建立起互信，从而有利于医疗机构农保管理的良性运行。
2.4细化考核，规范医疗行为建立一套符合自身医疗机构实际的、科学合理的农保业务管理监督评价体系。将参保患者诊治的平均住院日、床位使用率、药品使用结构比、人均住院费用等多个指标贯穿于其内。每月将各科室、各病种等相关的指标进行统计汇总，前后对比，归纳分析，最后得出相对比较科学的结论，为当前与下一步如何进行管理、如何合理使用与分配农保资金提供依据。
, 百拇医药
强化农保管理，规范医疗服务行为，这是合理使用和控制医疗费用增长的基础。由医疗机构农保管理科联合医教科对各科室农保工作进行定期检查与抽查，实行“五查五核实”，即：查人，核实参保人、卡、证是否相符，看有没有冒名顶替现象；查病情，核实住院指征，看有没有放宽入院指征、分解住院现象；查处方，核实是否严格按照“三大目录”用药；查病历，核实住院管理是否规范、三合理执行情况是否到位；查清单，核实是否严格执行收费标准。每月月底对药品使用结构比异常、费用超标的、住院天数超长或超短的可疑住院病历进行调出，依据病历记录、医嘱、费用清单等进行重点核查。发现问题，及时反馈临床医护人员，督促整改。对屡次违规的问题、科室与人员，在每月的全院农保工作情况通报中予以点名通报批评，并依据考核奖惩机制进行严肃处理。通过严格的自查自控、考核奖惩兑现，笔者所在医院近几年来有力的控制了不合理医药费用的增长，规范了医疗行为，医疗机构农保管理工作日益规范化、制度化。
2.5提高管理水平、努力增收节支加强经济管理，严格经济核算，增收节支。走“优质-高效-低耗”型的内涵发展之路。医疗机构如何生存与发展，必须强化管理，提高质量，扩大服务量，降低成本和药品、消耗性材料在医疗收费中的比重，通过提高医疗机构收入的实际含金量等一系列行之有效的措施，来促进医疗机构的健康、可持续发展。
参考文献
[1]梁万年.卫生事业管理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2007：89-100.
[2]郑大喜.医疗保险对医疗机构经营的影响极其应对策略.中华医疗机构管理杂志，2004，20(6)：349-350.
【收稿日期】2011-08-31, 百拇医药(朱丽丹)
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