腹部闭合性损伤致小肠破裂22例诊治体会
【摘要】目的总结笔者所在医院腹部闭合性外伤引起小肠破裂的诊断方法及手术方式。方法回顾分析1997～2010年间，经手术证实为腹部闭合性外伤致小肠破裂22例诊治方法。结果22例均采用手术治疗。其中行单纯小肠修补17例，行小肠部分切除端端吻合5例；合并肝破裂1例，脾破裂1例，治愈21例，死亡1例；术后并发切口感染3例，粘连性肠梗阻3例，并发肠瘘1例。结论手术是治疗本病的唯一方法，一旦确诊，或有腹膜炎体征，就应尽早手术，根据小肠的损伤情况，选择修补或者小肠部分切除端端吻合术。术后应禁食、胃肠减压、加强营养支持，选择合理有效的抗生素，维持水、电解质平衡等处理。
【关键词】腹部外伤；闭合性；小肠破裂
腹部外伤是普外科临床较常见的损伤之一，尤其腹部闭合性外伤严重威胁患者的生命，其危险主要因腹腔实质性脏器或大血管损伤引起大出血以及空腔脏器破裂造成腹腔感染，或因腹部闭合性创伤合并其他复合伤而忽视了腹部脏器伤，死亡率可达10%～20%[1]。笔者所在医院1997年2月～2010年11月共收治抢救腹部闭合性损伤患者22例。现将腹部闭合性外伤22例患者的诊治进行回顾性分析如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组22例中，男16例，女6例。年龄5～68岁。致伤原因：交通事故16例(72%)，坠落伤4例(18%)，斗殴致腹部钝性1例(4%)，其他伤1例(4%)。就诊时间：最短为半小时，最长2 d，平均就诊时间2.8 h。
1.2临床表现22例均有腹部外伤史，受伤后出现不同程度的腹痛。疼痛的部位、性质和范围与受伤的部位、作用力的大小和伤情有关。肠破裂者，腹痛明显，而且由于腹腔内出血、胆汁及胃肠道内容物对腹膜的刺激，疼痛可逐渐蔓延全腹。本组有典型腹膜炎表现者16例，伴有休克的2例，主要原因是肠系膜血管破裂及合并肝脾破裂；18例腹腔穿刺阳性；22例均行腹部X线检查，发现膈下游离气体18例，18例均行腹部CT线检查，发现膈下游离气体18例。
1.3损伤情况本组肠破裂病例中空肠破裂14例(63%)，回肠破裂8例(36%)；单处破裂18例(81%)，多处破裂4例(18%)，合并腹部肝脾脏器损伤1例(4%)。
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1.4冶疗方法22例均采用手术冶疗，单纯肠修补17例(77%)，行肠切除吻合5例(22%)。
2结果
冶愈21例(95.4%)，死亡1例(4%)，死亡1例是空肠破裂合并肝破裂，出现失血性休克等而至死亡。术后并发症7例(31%)，其中并发切口感染3例，粘连性肠梗阻3例，并发肠瘘1例。
3讨论
3.1诊断腹部创伤后早期诊断极为重要，如延误诊断，失去抢救时机，预后恶劣，死亡率高。临床上早期可无明显症状和体征；而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态[2]。所以做到早期诊断是减少并发症、提高疗效、降低死亡率的重要因素。根据病史和体格检查结果[3]是诊断外科疾病的主要依据，笔者根据对22例闭合性腹部创伤肠破裂的诊断体会，分析其诊断依据。
3.1.1首先应详细了解腹部创伤史，全面询问受伤经过，暴力作用的方向和部位，当时的体位和姿势，致伤物的性质，伤后有何症状，争取早期诊断。需要反复仔细的检查患者，耐心细致的比较症状和体征的变化，并尽可能了解分析受伤的机制。有伤员出现下列任何一种情况应考虑为小肠或小肠系膜损伤：(1)有明显的腹膜刺激征；(2)腹腔穿刺抽出血性或者脓性液体；(3)X线和CT检查出现气腹征；(4)腹部外伤的患者排除了其他原因的休克，行抗休克冶疗不能好转者；(5)出现明显的移动性浊音，血红蛋白下降，红细胞计数减少等。有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：(1)腹部疼痛进行性加重，同时伴有恶心、呕吐、呕血等消化道症状者；(2)早期出现明显的失血性休克表现者；(3)有明显的腹膜刺激征者(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)；(4)腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；(5)腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；(6)腹部出现移动性浊音者；(7)有便血、呕血或血尿者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
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3.1.2腹膜炎体征是肠破裂后腹部最常见的体征，也是诊断的重要依据。
3.1.3X线和CT检查腹部X线透视或摄片及CT检查，有助于小肠损伤的诊断，X线及CT征象可有隔下游离气体和其他气腹征。有选择的X线和CT检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。一般腹腔内有50～500 ml以上游离气体时，X线及CT片上便能显示出来。
3.1.4B型超声检查B超检查：具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛以及诊断准确率高等优点，B超检查的确诊率达90%左右。
3.1.5实验室检查空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降。尿常规检查发现血尿、提示有泌尿器官的损伤。
3.1.6对部分腹部外伤伤员，虽经多种检查仍难以确诊，但观察冶疗12～24 h，仍持续腹痛，体征加剧，全身情况无好转反而加重者，应积极行剖腹探查术。本组有5例损坏原因不明，但符合上述情况行手术检查均证实为肠破裂。
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3.1.7诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断性腹腔穿刺，对疑有合性腹部外伤或伤后意识不清的伤员是一项简单有效的诊断措施，对可疑病例行反复多次和不同部位的腹部穿刺可提高阳性率，文献报道阳性率达84%～96%，本组阳性率为82%。腹腔穿刺术目的有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤。对于腹腔穿刺阴性的伤员，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术[5]。此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。但由于其操作不够简单，临床上应用较少。
3.1.8腹腔镜探查：经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定。如患者情况允许腹腔镜探查在临床也有应用[5，6]，对防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
3.2冶疗手术是冶疗本病惟一有效的方法，一旦确诊就应立即手术，而且越早效果越好。伴有休克的患者,应在积极抗休克的同时，行剖腹探查。因此在纠正休克的同时必须考虑解除休克的原因，只要病情允许，也应及时手术探查，术前还应做有效的胃肠减压，建立通畅的静脉通路，静滴大量抗生素等准备工作。已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗[7]。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；(2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；(3)全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；(4)膈下有游离气体表现者；(5)红细胞计数进行性下降者；(6)血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极治疗休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；(8)胃肠出血不易控制者。
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手术切口一般取右侧经腹直肌切口为宜，腹部探查从切开腹膜时即应注意，切开腹膜时，首先应注意有无气体溢出，有则提示有胃肠道破裂[4]，探查时应按一定顺序有计划进行，如果发现腹腔有出血，应先探查肠系膜及实质性脏器，找到出血部位，控制后再按顺序探查。肠管、小肠的探查应从上而上，由屈氏韧带开始逐段检查。如见肠内容物从肠裂口不断外溢，可先用组织钳夹闭大的裂口，用肠钳阻断，然后依序检查。发现有系膜损伤时，应注意相应肠袢的血运，如小肠的血运良好，愈合能力强，允许做一定量的切除。不论是修补缝合或切口吻合，对小肠损伤的处理都要根据其损害的大小、数目、距离及部位而定。对于不全性小肠破裂，大的裂伤或纵行撕裂达肌层时，修补缝合困难，或缝合后易致肠管狭窄，应行切除吻合。
对于术后仍有休克的伤员，继续按休克冶疗，及时补充血容量，纠正电解质紊乱，密切观察血压、脉搏及尿量的变化。小肠损伤手术后应特别注意下列几点：(1)禁食、胃肠减压；(2)无休克的伤员手术后6 h可取半卧位；(3)根据术中污染的情况，给予足量和有效的抗生素；(4)维持水、电解质平衡；(5)加强营养支持；(6)观察肠鸣音恢复情况，肠功能恢复后(肛门排气)给予流食。
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小肠损伤手术后早期并发症有再出血、吻合口漏、伤口裂开、腹腔感染、肠梗阻等，晚期并发症如小肠瘘、腹腔残余脓肿、肠黏连、短肠综合征。本组共出现并发症7例，占31%，均发生在肠破裂并发其他脏器损伤，切口感染3例，黏连肠梗阻3例,并发肠瘘1例。其中2例患者主要是就诊时间在伤后24 h，就诊时间晚，腹腔污染严重而引起。
参考文献
[1]傅晓辉，谢炳銮，周劲松,等.36例腹部闭合性损伤的诊治体会.浙江创伤外科，2006，11(2)：146-147.
[2]佟山，青巴图，额都,等.腹部闭合性损伤的诊断与治疗.吉林医学，2007，28(16)：1745-1746.
[3]唐程，罗济才.剖腹探查治疗腹部闭合性损伤63例体会.广西医学，2005，27(12)：2009-2010.
, 百拇医药
[4]曹连，赵建军.腹部闭合性外伤致消化道破裂91例治疗分析.黑龙江医学，2005，29(7)：509.
[5]朱景波，谭斐，李静晓.腹腔镜在诊断和治疗腹部闭合性损伤中的应用.亚太传统医药,2009，5(4)：89-90.
[6]季必宏，张红东.腹腔镜治疗腹部闭合性外伤临床分析.全科医学临床与教育，2009，7(1)：23-24.
[7]李连生，曾志刚，孔金水，等.312例腹部外伤救治体会.中国医学创新，2010，7(23):39-40.
【收稿日期】2011-08-25, 百拇医药(胡晓伟)
【关键词】腹部外伤；闭合性；小肠破裂
腹部外伤是普外科临床较常见的损伤之一，尤其腹部闭合性外伤严重威胁患者的生命，其危险主要因腹腔实质性脏器或大血管损伤引起大出血以及空腔脏器破裂造成腹腔感染，或因腹部闭合性创伤合并其他复合伤而忽视了腹部脏器伤，死亡率可达10%～20%[1]。笔者所在医院1997年2月～2010年11月共收治抢救腹部闭合性损伤患者22例。现将腹部闭合性外伤22例患者的诊治进行回顾性分析如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组22例中，男16例，女6例。年龄5～68岁。致伤原因：交通事故16例(72%)，坠落伤4例(18%)，斗殴致腹部钝性1例(4%)，其他伤1例(4%)。就诊时间：最短为半小时，最长2 d，平均就诊时间2.8 h。
1.2临床表现22例均有腹部外伤史，受伤后出现不同程度的腹痛。疼痛的部位、性质和范围与受伤的部位、作用力的大小和伤情有关。肠破裂者，腹痛明显，而且由于腹腔内出血、胆汁及胃肠道内容物对腹膜的刺激，疼痛可逐渐蔓延全腹。本组有典型腹膜炎表现者16例，伴有休克的2例，主要原因是肠系膜血管破裂及合并肝脾破裂；18例腹腔穿刺阳性；22例均行腹部X线检查，发现膈下游离气体18例，18例均行腹部CT线检查，发现膈下游离气体18例。
1.3损伤情况本组肠破裂病例中空肠破裂14例(63%)，回肠破裂8例(36%)；单处破裂18例(81%)，多处破裂4例(18%)，合并腹部肝脾脏器损伤1例(4%)。
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1.4冶疗方法22例均采用手术冶疗，单纯肠修补17例(77%)，行肠切除吻合5例(22%)。
2结果
冶愈21例(95.4%)，死亡1例(4%)，死亡1例是空肠破裂合并肝破裂，出现失血性休克等而至死亡。术后并发症7例(31%)，其中并发切口感染3例，粘连性肠梗阻3例，并发肠瘘1例。
3讨论
3.1诊断腹部创伤后早期诊断极为重要，如延误诊断，失去抢救时机，预后恶劣，死亡率高。临床上早期可无明显症状和体征；而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态[2]。所以做到早期诊断是减少并发症、提高疗效、降低死亡率的重要因素。根据病史和体格检查结果[3]是诊断外科疾病的主要依据，笔者根据对22例闭合性腹部创伤肠破裂的诊断体会，分析其诊断依据。
3.1.1首先应详细了解腹部创伤史，全面询问受伤经过，暴力作用的方向和部位，当时的体位和姿势，致伤物的性质，伤后有何症状，争取早期诊断。需要反复仔细的检查患者，耐心细致的比较症状和体征的变化，并尽可能了解分析受伤的机制。有伤员出现下列任何一种情况应考虑为小肠或小肠系膜损伤：(1)有明显的腹膜刺激征；(2)腹腔穿刺抽出血性或者脓性液体；(3)X线和CT检查出现气腹征；(4)腹部外伤的患者排除了其他原因的休克，行抗休克冶疗不能好转者；(5)出现明显的移动性浊音，血红蛋白下降，红细胞计数减少等。有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：(1)腹部疼痛进行性加重，同时伴有恶心、呕吐、呕血等消化道症状者；(2)早期出现明显的失血性休克表现者；(3)有明显的腹膜刺激征者(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)；(4)腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；(5)腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；(6)腹部出现移动性浊音者；(7)有便血、呕血或血尿者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
, 百拇医药
3.1.2腹膜炎体征是肠破裂后腹部最常见的体征，也是诊断的重要依据。
3.1.3X线和CT检查腹部X线透视或摄片及CT检查，有助于小肠损伤的诊断，X线及CT征象可有隔下游离气体和其他气腹征。有选择的X线和CT检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。一般腹腔内有50～500 ml以上游离气体时，X线及CT片上便能显示出来。
3.1.4B型超声检查B超检查：具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛以及诊断准确率高等优点，B超检查的确诊率达90%左右。
3.1.5实验室检查空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降。尿常规检查发现血尿、提示有泌尿器官的损伤。
3.1.6对部分腹部外伤伤员，虽经多种检查仍难以确诊，但观察冶疗12～24 h，仍持续腹痛，体征加剧，全身情况无好转反而加重者，应积极行剖腹探查术。本组有5例损坏原因不明，但符合上述情况行手术检查均证实为肠破裂。
, http://www.100md.com
3.1.7诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断性腹腔穿刺，对疑有合性腹部外伤或伤后意识不清的伤员是一项简单有效的诊断措施，对可疑病例行反复多次和不同部位的腹部穿刺可提高阳性率，文献报道阳性率达84%～96%，本组阳性率为82%。腹腔穿刺术目的有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤。对于腹腔穿刺阴性的伤员，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术[5]。此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。但由于其操作不够简单，临床上应用较少。
3.1.8腹腔镜探查：经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定。如患者情况允许腹腔镜探查在临床也有应用[5，6]，对防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
3.2冶疗手术是冶疗本病惟一有效的方法，一旦确诊就应立即手术，而且越早效果越好。伴有休克的患者,应在积极抗休克的同时，行剖腹探查。因此在纠正休克的同时必须考虑解除休克的原因，只要病情允许，也应及时手术探查，术前还应做有效的胃肠减压，建立通畅的静脉通路，静滴大量抗生素等准备工作。已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗[7]。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；(2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；(3)全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；(4)膈下有游离气体表现者；(5)红细胞计数进行性下降者；(6)血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极治疗休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；(8)胃肠出血不易控制者。
, 百拇医药
手术切口一般取右侧经腹直肌切口为宜，腹部探查从切开腹膜时即应注意，切开腹膜时，首先应注意有无气体溢出，有则提示有胃肠道破裂[4]，探查时应按一定顺序有计划进行，如果发现腹腔有出血，应先探查肠系膜及实质性脏器，找到出血部位，控制后再按顺序探查。肠管、小肠的探查应从上而上，由屈氏韧带开始逐段检查。如见肠内容物从肠裂口不断外溢，可先用组织钳夹闭大的裂口，用肠钳阻断，然后依序检查。发现有系膜损伤时，应注意相应肠袢的血运，如小肠的血运良好，愈合能力强，允许做一定量的切除。不论是修补缝合或切口吻合，对小肠损伤的处理都要根据其损害的大小、数目、距离及部位而定。对于不全性小肠破裂，大的裂伤或纵行撕裂达肌层时，修补缝合困难，或缝合后易致肠管狭窄，应行切除吻合。
对于术后仍有休克的伤员，继续按休克冶疗，及时补充血容量，纠正电解质紊乱，密切观察血压、脉搏及尿量的变化。小肠损伤手术后应特别注意下列几点：(1)禁食、胃肠减压；(2)无休克的伤员手术后6 h可取半卧位；(3)根据术中污染的情况，给予足量和有效的抗生素；(4)维持水、电解质平衡；(5)加强营养支持；(6)观察肠鸣音恢复情况，肠功能恢复后(肛门排气)给予流食。
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小肠损伤手术后早期并发症有再出血、吻合口漏、伤口裂开、腹腔感染、肠梗阻等，晚期并发症如小肠瘘、腹腔残余脓肿、肠黏连、短肠综合征。本组共出现并发症7例，占31%，均发生在肠破裂并发其他脏器损伤，切口感染3例，黏连肠梗阻3例,并发肠瘘1例。其中2例患者主要是就诊时间在伤后24 h，就诊时间晚，腹腔污染严重而引起。
参考文献
[1]傅晓辉，谢炳銮，周劲松,等.36例腹部闭合性损伤的诊治体会.浙江创伤外科，2006，11(2)：146-147.
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[7]李连生，曾志刚，孔金水，等.312例腹部外伤救治体会.中国医学创新，2010，7(23):39-40.
【收稿日期】2011-08-25, 百拇医药(胡晓伟)