急性主动脉夹层急诊观察体会
【摘要】 目的：探讨和研究急性主动脉夹层急诊治疗的效果。方法：选择近年来笔者所在医院收治的33例急性A型主动脉夹层患者作为研究对象，对治疗方法和急救过程进行回顾性分析。结果：2例患者死亡，死亡率为6.06%，其余31例患者均痊愈出院。随访1～2年， 1例因霉菌感染致冠状动脉吻合口破裂死亡，其余30例生活状况良好，心功能检查Ⅰ～Ⅱ级。结论：对于急性A型主动脉夹层患者应当积极的采用急诊治疗，其能够有效控制死亡率，提高患者的生活质量，值得在临床中加以推广和应用。
【关键词】 急性A型主动脉夹层； 治疗； 急诊
中图分类号 R543文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0133—02
急性A型主动脉夹层属于临床上的一种急危重症，具有发病急、病情重、死亡率高的特点，据文献[1]报道指出，在发病后的48 h内患者的自然死亡率达到每小时1%～3%，因此对于此类患者在治疗上是分秒必争的，只有尽早的明确诊断、制定合理的治疗方案并进行抢救才是降低患者死亡率的根本。在以外的认知中，此类疾病14 d内为急性期，组织水肿程度严重，不利于手术治疗，多进行内科治疗，待患者水肿消退转入亚急性期或慢性期后再择期手术，但是就目前来看，此种治疗方案对于患者的死亡率不能控制在一个较低的水准，往往是由于在急性期的病情发展较快，内科治疗并不能遏制病情发展。所以就近年来笔者所在医院收治的33例急性A型主动脉夹层患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨和研究此类患者急性期实施急诊内科的治疗效果。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月—2011年1月笔者所在医院收治的33例急性A型主动脉夹层患者作为研究对象，其中男27例，女6例，年龄28～55岁，平均(47.1±5.9)岁，病程1～4 h，主要临床表现为突发性的胸背部剧烈疼痛、心悸、肢体活动障碍及休克等。合并高血压6例，查体闻及主动脉瓣反流性杂音者4例。6例出现休克，应用多巴胺5～10 μg/(kg·min)仍不能维持血压。超声心动图检查发现所有患者均存在升主动脉内膜剥离现象，腔内存在血流信号。螺旋CT增强扫描能够清晰观察到主动脉内膜的破口及范围。
1.2 方法
对于主动脉夹层患者的急诊治疗目的是阻止夹层血肿的扩张，所以在处理过程中应尽可能少的移动患者，确保患者有一个相对稳定的环境能够减少夹层的扩张。在治疗上首选药物为β受体阻滞剂，如果患者出现显著低血压现象，则不宜单独应用硝普钠进行治疗，应及时给予足量的β受体阻滞剂确保血压控制，必须使用升压药物时建议使用去甲肾上腺素而不是多巴胺，主要是由于多巴胺会增加患者的右室压力上升速率(Dp/Dt)。由于疼痛会造成患者的血压升高和心率加快导致Dp/Dt的增加，所以应尽快使用镇痛药物，一般可应用吗啡进行静脉注射，另外地西泮、氟哌啶醇等副作用较小的镇静药物也是主要选择对象。对于心脏压塞的患者如果存在血流动力学不稳定的现象一般采用心包穿刺手术治疗，如果血流动力学较稳定则可以争取在最短的时间内进行主动脉修补，并在同一时间进行心包引流。
, 百拇医药
2 结果
本组33例患者中，13例转手术治疗，1例患者在体外循环停机拔管后出现突发性室颤而死亡，在内科治疗过程中无一例患者死亡。治疗过程中1例患者曾出现心跳骤停，在紧急复苏后恢复正常。本组患者住院时间19～67 d，平均住院时间(47.2±11.9)d，12例患者均治愈出院。随访1～2年，在术后2个月时1例患者因霉菌性败血症造成吻合口破裂而死亡。其余患者均能正常生活，复查心功能Ⅰ～Ⅱ级。
3 讨论
急性主动脉夹层患者病情较重，如果不能及时控制病情，往往会导致患者死亡。手术处理目的在于恢复患者的主动脉瓣的生理功能，消除夹层入口，通过手术的方式来进行主动脉根部破裂、心包填塞及急性左心衰等情况的预防。在过去的治疗中，由于多方面因素的限制，在患者急性期往往是以药物治疗为主，在患者病情转入亚急性期或慢性期之后方才进行择期手术。文献[1—2]指出，非手术治疗的此类患者中，死亡率高达75%以上。随着科学的进步，相关医疗技术的发展，对于此类疾病的治疗已经可以采取急诊手术的治疗措施，即使患者存在由于主动脉分支血管阻塞引起的心肌梗死、昏迷、肾功能衰竭或肢体缺血等情况也应当考虑进行手术治疗，除了确诊为脑死亡或多个脏器不可逆损害的患者外，均不应放弃尝试手术治疗的方式，这也是为了患者的转归和预后而进行考虑。从本组患者的治疗效果来看，手术成功率高达92.31%，而术后远期死亡率也仅为8.33%，相较传统内科治疗控制有着明显的优势。
, 百拇医药
目前临床上对于此类患者的治疗方式仍存在争议，文献[3—4]指出，急性期最重要的处理莫过于维持患者的生存，因此建议使用简单方便的手术对患者进行治疗，确保患者能够安全的度过急性期，提出了以下三条原则：(1)对于没有遗传性疾病的患者可尽量采用生物胶进行主动脉瓣的修复；(2)对于存在马凡氏综合征的患者，一般建议进行置换手术，只有对于技术娴熟、确保成功率较高的情况下方才进行主动脉根部的修复；(3)常规深低温停循环下进行主动脉弓的修复，关闭假腔。从本组研究结果来看，急诊手术应符合以上的几个原则，确保手术简单、安全，而且应当根据设备条件和术者的经验水平而选择手术措施，在把握不大的情况下应尽可能的采取瓣膜置换，确保患者的生命安全。
术中供血是手术成功的重要条件之一，开胸前应当对一侧动脉进行荷包缝合备用，在必要时能够快速的插入供血管建立体外循环[5]。术中根据患者的情况，如果能够判定真腔位于主动脉弓的前壁，则可以建立主动脉—右心房流转，否则则需要进行股动脉插管。急诊手术中主动脉根部出现渗血的情况往往与长时间的组织水肿和CBP有关，在处理上比较复杂，笔者通过采用心包片和动脉瘤壁包绕主动脉根部之后再与右心房建立连接，形成自体血液内引流，取得了较好的效果。
, 百拇医药
术后处理也是手术成功的后续保证之一，术后多脏器功能衰竭的发生率较高，因此在早期就应当重视并发症的防治。一旦患者出现急性肾衰则应当尽早实施血液透析，防止并发其他脏器功能衰竭。同时应当注意患者的胃肠道功能维护，病情允许的情况下应当尽早开通肠内营养支持，这对于防止肠道菌群移位和预防感染都是十分重要的。
参考文献
[1]殷桂林，朱水波，胡建才，等.急性A型主动脉夹层的急诊外科治疗体会(附八例报告)[J].临床外科杂志，2005，13(9)：561—562.
[2]孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治[J].中国临床医生杂志，2008，36(1)：11—12.
[3]傅椰.急性主动脉夹层患者的急救与护理[J].中国现代药物应用，2009，3(1)：165—166.
[4] Long S M，Tribble C G，Raymond D P，et al.Preoperative shock determines out come for acute type A dissection[J].Ann Thorac Surg，2003，75(2)：520—524.
[5]尹行善.急性主动脉夹层12例诊治分析[J].中国医学创新，2011，8(15)：182—183.
(收稿日期：2012—06—04) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(胡鸿和)
【关键词】 急性A型主动脉夹层； 治疗； 急诊
中图分类号 R543文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0133—02
急性A型主动脉夹层属于临床上的一种急危重症，具有发病急、病情重、死亡率高的特点，据文献[1]报道指出，在发病后的48 h内患者的自然死亡率达到每小时1%～3%，因此对于此类患者在治疗上是分秒必争的，只有尽早的明确诊断、制定合理的治疗方案并进行抢救才是降低患者死亡率的根本。在以外的认知中，此类疾病14 d内为急性期，组织水肿程度严重，不利于手术治疗，多进行内科治疗，待患者水肿消退转入亚急性期或慢性期后再择期手术，但是就目前来看，此种治疗方案对于患者的死亡率不能控制在一个较低的水准，往往是由于在急性期的病情发展较快，内科治疗并不能遏制病情发展。所以就近年来笔者所在医院收治的33例急性A型主动脉夹层患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨和研究此类患者急性期实施急诊内科的治疗效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月—2011年1月笔者所在医院收治的33例急性A型主动脉夹层患者作为研究对象，其中男27例，女6例，年龄28～55岁，平均(47.1±5.9)岁，病程1～4 h，主要临床表现为突发性的胸背部剧烈疼痛、心悸、肢体活动障碍及休克等。合并高血压6例，查体闻及主动脉瓣反流性杂音者4例。6例出现休克，应用多巴胺5～10 μg/(kg·min)仍不能维持血压。超声心动图检查发现所有患者均存在升主动脉内膜剥离现象，腔内存在血流信号。螺旋CT增强扫描能够清晰观察到主动脉内膜的破口及范围。
1.2 方法
对于主动脉夹层患者的急诊治疗目的是阻止夹层血肿的扩张，所以在处理过程中应尽可能少的移动患者，确保患者有一个相对稳定的环境能够减少夹层的扩张。在治疗上首选药物为β受体阻滞剂，如果患者出现显著低血压现象，则不宜单独应用硝普钠进行治疗，应及时给予足量的β受体阻滞剂确保血压控制，必须使用升压药物时建议使用去甲肾上腺素而不是多巴胺，主要是由于多巴胺会增加患者的右室压力上升速率(Dp/Dt)。由于疼痛会造成患者的血压升高和心率加快导致Dp/Dt的增加，所以应尽快使用镇痛药物，一般可应用吗啡进行静脉注射，另外地西泮、氟哌啶醇等副作用较小的镇静药物也是主要选择对象。对于心脏压塞的患者如果存在血流动力学不稳定的现象一般采用心包穿刺手术治疗，如果血流动力学较稳定则可以争取在最短的时间内进行主动脉修补，并在同一时间进行心包引流。
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2 结果
本组33例患者中，13例转手术治疗，1例患者在体外循环停机拔管后出现突发性室颤而死亡，在内科治疗过程中无一例患者死亡。治疗过程中1例患者曾出现心跳骤停，在紧急复苏后恢复正常。本组患者住院时间19～67 d，平均住院时间(47.2±11.9)d，12例患者均治愈出院。随访1～2年，在术后2个月时1例患者因霉菌性败血症造成吻合口破裂而死亡。其余患者均能正常生活，复查心功能Ⅰ～Ⅱ级。
3 讨论
急性主动脉夹层患者病情较重，如果不能及时控制病情，往往会导致患者死亡。手术处理目的在于恢复患者的主动脉瓣的生理功能，消除夹层入口，通过手术的方式来进行主动脉根部破裂、心包填塞及急性左心衰等情况的预防。在过去的治疗中，由于多方面因素的限制，在患者急性期往往是以药物治疗为主，在患者病情转入亚急性期或慢性期之后方才进行择期手术。文献[1—2]指出，非手术治疗的此类患者中，死亡率高达75%以上。随着科学的进步，相关医疗技术的发展，对于此类疾病的治疗已经可以采取急诊手术的治疗措施，即使患者存在由于主动脉分支血管阻塞引起的心肌梗死、昏迷、肾功能衰竭或肢体缺血等情况也应当考虑进行手术治疗，除了确诊为脑死亡或多个脏器不可逆损害的患者外，均不应放弃尝试手术治疗的方式，这也是为了患者的转归和预后而进行考虑。从本组患者的治疗效果来看，手术成功率高达92.31%，而术后远期死亡率也仅为8.33%，相较传统内科治疗控制有着明显的优势。
, 百拇医药
目前临床上对于此类患者的治疗方式仍存在争议，文献[3—4]指出，急性期最重要的处理莫过于维持患者的生存，因此建议使用简单方便的手术对患者进行治疗，确保患者能够安全的度过急性期，提出了以下三条原则：(1)对于没有遗传性疾病的患者可尽量采用生物胶进行主动脉瓣的修复；(2)对于存在马凡氏综合征的患者，一般建议进行置换手术，只有对于技术娴熟、确保成功率较高的情况下方才进行主动脉根部的修复；(3)常规深低温停循环下进行主动脉弓的修复，关闭假腔。从本组研究结果来看，急诊手术应符合以上的几个原则，确保手术简单、安全，而且应当根据设备条件和术者的经验水平而选择手术措施，在把握不大的情况下应尽可能的采取瓣膜置换，确保患者的生命安全。
术中供血是手术成功的重要条件之一，开胸前应当对一侧动脉进行荷包缝合备用，在必要时能够快速的插入供血管建立体外循环[5]。术中根据患者的情况，如果能够判定真腔位于主动脉弓的前壁，则可以建立主动脉—右心房流转，否则则需要进行股动脉插管。急诊手术中主动脉根部出现渗血的情况往往与长时间的组织水肿和CBP有关，在处理上比较复杂，笔者通过采用心包片和动脉瘤壁包绕主动脉根部之后再与右心房建立连接，形成自体血液内引流，取得了较好的效果。
, 百拇医药
术后处理也是手术成功的后续保证之一，术后多脏器功能衰竭的发生率较高，因此在早期就应当重视并发症的防治。一旦患者出现急性肾衰则应当尽早实施血液透析，防止并发其他脏器功能衰竭。同时应当注意患者的胃肠道功能维护，病情允许的情况下应当尽早开通肠内营养支持，这对于防止肠道菌群移位和预防感染都是十分重要的。
参考文献
[1]殷桂林，朱水波，胡建才，等.急性A型主动脉夹层的急诊外科治疗体会(附八例报告)[J].临床外科杂志，2005，13(9)：561—562.
[2]孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治[J].中国临床医生杂志，2008，36(1)：11—12.
[3]傅椰.急性主动脉夹层患者的急救与护理[J].中国现代药物应用，2009，3(1)：165—166.
[4] Long S M，Tribble C G，Raymond D P，et al.Preoperative shock determines out come for acute type A dissection[J].Ann Thorac Surg，2003，75(2)：520—524.
[5]尹行善.急性主动脉夹层12例诊治分析[J].中国医学创新，2011，8(15)：182—183.
(收稿日期：2012—06—04) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(胡鸿和)
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