三种手术方式治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较(1)
【摘要】 目的：探讨三种不同内固定方法治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：2008年1月-2013年6月笔者所在医院收治的高龄(≥80岁)股骨粗隆间骨折并通过手术治疗的患者共128例：其中经皮加压钢板(PCCP组)固定47例，动力髋加压螺钉(DHS组)固定57例，股骨近端解剖锁定板(LCP组)固定24例，比较疗效。结果：PCCP组2例失访，45例患者术后获平均10.5个月(8～15个月)的随访；DHS组3例失访，54例患者术后获平均11.2个月(10～17个月)的随访；LCP组1例失访，23例患者术后获平均11.5个月(8～17个月)的随访。三组骨折愈合时间、并发症及Harris关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：三种手术方式均有较好的效果。对高龄患者来说，PCCP和微创DHS是最合适的。不能耐受麻醉的患者，PCCP更为合适。严重骨质疏松的患者，PCCP或近端锁定钢板更为合适。针对粉碎性骨折，选择近端锁定钢板更好。采用PCCP的内固定方式可以允许患者早期部分负重。
【关键词】 髋骨折； 骨折内固定术； 外科手术； 微创性
, 百拇医药
中图分类号 R323.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)34-0008-03
股骨粗隆间骨折是老年患者的常见骨折，随着人口的老龄化，其发生率呈上升趋势。早期手术治疗是目前公认的首选方案，但采用何种内固定方案仍是骨科医生争论的焦点。从骨折治疗的牢固内固定、微创等原则出发，目前的治疗方案多倾向于损伤小、固定牢靠的微创钢板。2008年1月-2013年6月，笔者所在医院对128例≥80岁的老年股骨粗隆间骨折患者分别采用经皮加压钢板、动力髋加压螺钉、股骨近端解剖锁定板治疗，对三种内固定方式的疗效进行比较研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2013年6月经笔者所在医院收治的高龄(≥80岁)股骨粗隆间骨折并通过手术治疗的患者共128例，男76例，女52例，年龄80～92岁，平均85.5岁。按改良Evans分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型30例，Ⅲ型40例，Ⅳ型37例，V型15例。受伤原因：跌倒88例，交通事故36例，其他4例。其中，经皮加压钢板(PCCP组)固定47例，动力髋加压螺钉(DHS组)固定57例，股骨近端解剖锁定板(LCP组)固定24例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 手术方法
采用硬膜外或全身麻醉，使用PCCP固定的部分患者采用局部麻醉。三种手术方法均在C型臂X光机监视下进行，体位采取仰卧位。
1.2.1 PCCP组 手术在牵引床闭合复位成功后，于大转子斜坡向下做一长约20 mm的皮肤切口，钢板自该切口向下滑动插入，股骨外侧大腿相应皮肤处做第2个长约30 mm切口，从该切口安放钢板夹持钳，将钢板固定在股骨上，经第2个切口通过体外瞄准架依次置入股骨颈下位主钉、股骨侧3枚皮质钉和股骨颈上位主钉。正侧位透视检查，无异常关闭切口，不放置引流。
1.2.2 DHS组 患者同样使用牵引床，在C型臂X线机透视下闭合复位，与常规DHS固定方案不同的是本组也采用微创进行。于大转子斜坡向下做一长约30 mm的皮肤切口，置入微创瞄准器，在股骨颈下1/3区域平行于股骨颈下缘及前皮质打入导针，经C臂机明确导针固定良好，测量主钉长度，开口、攻丝并拧入主钉，钢板自该切口向下滑动插入，逐孔经皮固定螺钉。正侧位透视检查，无异常关闭切口，不放置引流。
, 百拇医药
1.2.3 LCP组 患者同样使用牵引床，于大转子斜坡向下做一长约100～140 mm的皮肤切口，探查骨折情况后进行复位，如遇分离的骨折块，先用钢丝或克氏针临时固定，如有冠状面骨折可用拉力螺钉固定。待骨折复位满意后用解剖型钢板固定。解剖型钢板上端的3枚松质骨锁定螺钉分三个不同的方向固定于股骨头颈部，用C臂机透视正侧位检查股骨头内的螺钉满意后，用皮质骨螺钉固定骨折远折端。
1.3 术后处理
术后2～3 d后开始行床上功能锻炼。并根据术后X线片结果，PCCP组术后1周在步行器保护下下床行走，术后4周左右拄单拐下床行走，12周后完全负重行走。DHS及LCP组根据X线片情况，术后4～6周在步行器保护下负重行走，12周后完全负重行走。
1.4 观察指标
比较三组骨折愈合时间、并发症及Harris关节功能评分。
, 百拇医药
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PCCP组2例患者失访，45例患者术后获平均10.5个月(8～15个月)随访；DHS组3例患者失访，54例患者术后获平均11.2个月(10～17个月)随访；LCP组1例患者失访，23例患者术后获平均11.5个月(8～17个月)随访。并发症的发生：三组手术伤口均无感染发生；DHS组有1例患者股骨头螺钉切割，经保守治疗后骨折愈合；DHS组和LCP组均有1例患者出现深静脉血栓，于溶栓治疗后好转。三组患者骨折愈合时间及末次随访时Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。典型病例1，患者，女，94岁，术前诊断：右股骨粗隆间骨折，高血压病。伤口长度3.8 cm，另开孔一个，详见图1。典型病例2，女，85岁，术前诊断：左股骨粗隆间骨折。伤口长度3.5、3.2 cm，详见图2。典型病例3，女，82岁，术前诊断：左股骨粗隆间骨折，伤口长度13.8 cm(5.5英寸)，详见图3。
3 讨论
本研究结果显示，这三种手术方式均有较好的效果。因此，在手术方案的选择上没有明显区别。但由于高龄股骨转子间骨折患者具有以下特点：(1)骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也明显降低，术后易发生髋内翻、内固定松动移位等并发症。(2)老年人常合并有心、肺、脑、肾等全身疾患，身体耐受性较差，难以耐受较大的手术创伤。因此，最简单的手术、最小的创伤、最少的出血是最安全、有效的[2-3]。因此，笔者认为针对高龄老年患者来说，PCCP和微创DHS是最合适的手术方式。, 百拇医药(王烨 李丁 朱浩明 张钦 王超)
【关键词】 髋骨折； 骨折内固定术； 外科手术； 微创性
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中图分类号 R323.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)34-0008-03
股骨粗隆间骨折是老年患者的常见骨折，随着人口的老龄化，其发生率呈上升趋势。早期手术治疗是目前公认的首选方案，但采用何种内固定方案仍是骨科医生争论的焦点。从骨折治疗的牢固内固定、微创等原则出发，目前的治疗方案多倾向于损伤小、固定牢靠的微创钢板。2008年1月-2013年6月，笔者所在医院对128例≥80岁的老年股骨粗隆间骨折患者分别采用经皮加压钢板、动力髋加压螺钉、股骨近端解剖锁定板治疗，对三种内固定方式的疗效进行比较研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2013年6月经笔者所在医院收治的高龄(≥80岁)股骨粗隆间骨折并通过手术治疗的患者共128例，男76例，女52例，年龄80～92岁，平均85.5岁。按改良Evans分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型30例，Ⅲ型40例，Ⅳ型37例，V型15例。受伤原因：跌倒88例，交通事故36例，其他4例。其中，经皮加压钢板(PCCP组)固定47例，动力髋加压螺钉(DHS组)固定57例，股骨近端解剖锁定板(LCP组)固定24例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 手术方法
采用硬膜外或全身麻醉，使用PCCP固定的部分患者采用局部麻醉。三种手术方法均在C型臂X光机监视下进行，体位采取仰卧位。
1.2.1 PCCP组 手术在牵引床闭合复位成功后，于大转子斜坡向下做一长约20 mm的皮肤切口，钢板自该切口向下滑动插入，股骨外侧大腿相应皮肤处做第2个长约30 mm切口，从该切口安放钢板夹持钳，将钢板固定在股骨上，经第2个切口通过体外瞄准架依次置入股骨颈下位主钉、股骨侧3枚皮质钉和股骨颈上位主钉。正侧位透视检查，无异常关闭切口，不放置引流。
1.2.2 DHS组 患者同样使用牵引床，在C型臂X线机透视下闭合复位，与常规DHS固定方案不同的是本组也采用微创进行。于大转子斜坡向下做一长约30 mm的皮肤切口，置入微创瞄准器，在股骨颈下1/3区域平行于股骨颈下缘及前皮质打入导针，经C臂机明确导针固定良好，测量主钉长度，开口、攻丝并拧入主钉，钢板自该切口向下滑动插入，逐孔经皮固定螺钉。正侧位透视检查，无异常关闭切口，不放置引流。
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1.2.3 LCP组 患者同样使用牵引床，于大转子斜坡向下做一长约100～140 mm的皮肤切口，探查骨折情况后进行复位，如遇分离的骨折块，先用钢丝或克氏针临时固定，如有冠状面骨折可用拉力螺钉固定。待骨折复位满意后用解剖型钢板固定。解剖型钢板上端的3枚松质骨锁定螺钉分三个不同的方向固定于股骨头颈部，用C臂机透视正侧位检查股骨头内的螺钉满意后，用皮质骨螺钉固定骨折远折端。
1.3 术后处理
术后2～3 d后开始行床上功能锻炼。并根据术后X线片结果，PCCP组术后1周在步行器保护下下床行走，术后4周左右拄单拐下床行走，12周后完全负重行走。DHS及LCP组根据X线片情况，术后4～6周在步行器保护下负重行走，12周后完全负重行走。
1.4 观察指标
比较三组骨折愈合时间、并发症及Harris关节功能评分。
, 百拇医药
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PCCP组2例患者失访，45例患者术后获平均10.5个月(8～15个月)随访；DHS组3例患者失访，54例患者术后获平均11.2个月(10～17个月)随访；LCP组1例患者失访，23例患者术后获平均11.5个月(8～17个月)随访。并发症的发生：三组手术伤口均无感染发生；DHS组有1例患者股骨头螺钉切割，经保守治疗后骨折愈合；DHS组和LCP组均有1例患者出现深静脉血栓，于溶栓治疗后好转。三组患者骨折愈合时间及末次随访时Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。典型病例1，患者，女，94岁，术前诊断：右股骨粗隆间骨折，高血压病。伤口长度3.8 cm，另开孔一个，详见图1。典型病例2，女，85岁，术前诊断：左股骨粗隆间骨折。伤口长度3.5、3.2 cm，详见图2。典型病例3，女，82岁，术前诊断：左股骨粗隆间骨折，伤口长度13.8 cm(5.5英寸)，详见图3。
3 讨论
本研究结果显示，这三种手术方式均有较好的效果。因此，在手术方案的选择上没有明显区别。但由于高龄股骨转子间骨折患者具有以下特点：(1)骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也明显降低，术后易发生髋内翻、内固定松动移位等并发症。(2)老年人常合并有心、肺、脑、肾等全身疾患，身体耐受性较差，难以耐受较大的手术创伤。因此，最简单的手术、最小的创伤、最少的出血是最安全、有效的[2-3]。因此，笔者认为针对高龄老年患者来说，PCCP和微创DHS是最合适的手术方式。, 百拇医药(王烨 李丁 朱浩明 张钦 王超)
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