乳腺根治术继发淋巴水肿后上臂皮肤血管肉瘤1例及文献复习(1)
[摘要] 目的 探讨乳腺根治术继发淋巴水肿后的上臂皮肤血管肉瘤，即STS的临床病理学特征及诊断、鉴别诊断要点。方法 对1例STS进行病理组织学及免疫组织化学染色观察，并复习相关文献。 结果 镜下以充满红细胞的大小不等的囊腔，相互沟通的不规则的管腔，部分由梭形和上皮样细胞构成的实性区域为特征。不规则的管腔内衬覆异型瘤细胞， 可见单个或多个瘤细胞形成空腔内含红细胞。免疫组织染色肿瘤细胞CD34阳性、CD31 阳性，Ki-67部分阳性，AE1/AE3为阴性表达。 结论 STS是乳腺血管肉瘤的一种特殊类型，免疫组织化学检测有助于诊断和鉴别诊断。
[关键词] 血管肉瘤；免疫组织化学；诊断
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)08-77-03
乳腺根治术继发淋巴水肿后的上臂皮肤血管肉瘤Stewart-Treves syndrome(STS)是一种少见的血管源性肿瘤。本文报道1例患者并进行文献复习，总结本病的临床、病理及免疫组化特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，女，71岁，7年前行左乳癌改良根治术+腋窝清扫术，术后恢复好，病理报告：左乳腺外上象限浸润性导管癌。左腋窝淋巴结未见肿瘤转移(0/7)，免疫组化：ER(+)、PR(-)。术后切口恢复良好，并给予两个周期的全身化疗，具体使用药物不详，未行内分泌治疗。次年发现左上肢肿胀。在门诊全面复查，未发现明显转移病灶，考虑为淋巴阻塞未给予治疗。入院前无明显诱因出现左上臂皮下多发包块，有跳痛感，间歇性发作，无规律，夜间发作时影响睡眠，抬高患肢缓解不明显。辅助检查：胸部CT平扫+增强扫描：左肺病变，结合病史，考虑为转移瘤。血管超声示：左侧腕关节多发偏低回声区，进一步行左前臂内侧皮下肿物穿刺活检术，术后病理结果回报：(左前臂内侧)纤维组织内见低分化癌浸润。临床查体见左侧上肢全程肿胀，肿胀至手腕。肿胀坚实，无波动感，腕关节上方及手背处可见多处结节，局部有少许破溃，无明显分泌物渗出。
1.2 方法
标本经10%中性福尔马林固定，常规乙醇脱水，石蜡包埋， 4 μm厚切片，HE染色和免疫组化标记(采用EnVision两步法)。免疫组化按试剂盒说明进行操作，采用EDTA缓冲液微波修复抗原，常规DAB显色，苏木精复染及中性树胶封固。PBS代替一抗作为阴性对照，用已知阳性片作为阳性对照。单克隆抗体CD31，CD34， Vimentin，AE1/AE3，Ki-67均购自基因公司。
2 结果
2.1 肉眼观
皮肤及皮下组织一块大小为10 cm×6 cm×2 cm，表面可见多个淡红、红褐色结节，大者3 cm×3 cm×1 cm，小者1 cm×1 cm×1 cm，边界不清，表面局部溃烂。切面灰红、暗红相间，大部分为灰红色，小部分为暗红色，部分区域呈海绵状，质地软，多可见大片出血，部分区域坏死明显。
2.2 镜检
肿瘤位于皮肤真皮及皮下组织(图1)。部分区域见大小不等相互沟通的不规则的管腔，管壁由肿瘤细胞和玻璃样变性的间质分割，在低倍下呈海绵状(图2)。分化差的实性区域大部分由梭形细胞和上皮样细胞构成(图3)。细胞间见较多微囊形成，内为单个红细胞或无内容物(图4)。梭形及上皮样细胞胞浆嗜酸性，核染色质粗糙，并可见核仁，核异型，并且核分裂象常见(图4)。
2.3 免疫表型
肿瘤内皮细胞标记CD31均为弥漫强阳性表达(图5)。CD34 为部分阳性表达(图6)。Vimentin为弥漫性阳性表达。Ki-67呈部分阳性表达，AE1/AE3呈阴性表达(图7)。
2.4 病理诊断
(左前臂)乳腺根治术继发淋巴水肿后的上臂皮肤血管肉瘤。
3 讨论
3.1 肿瘤概况
乳腺根治术继发淋巴水肿后的上臂皮肤血管肉瘤由Stewart和Treves在1949年对这种情况给予了明确的描述，后来命名为STS。他们报道的6例患者，有以下特点：(1)乳腺癌切除伴腋窝淋巴结清扫；(2)患侧上肢发生“直接性乳腺癌术后水肿”；(3)乳腺和腋窝区域进行了放疗；(4)水肿开始于上肢并蔓延至前臂，最后扩展至手背及手指。患者年龄为37~60岁。多数病例经超微结构和免疫组化研究，证实为STS的血管肉瘤属性。水肿继发于包括腋窝淋巴结清扫的乳腺癌根治术后，并且在12个月出现。近65%患者还接受了胸壁和腋窝放疗。肿瘤出现的时间间隔为1~49年，但大多数发生在乳腺根治术后10年左右，肺是最见的转移部位[1-2]。本例患者上臂皮肤血管肉瘤与出现于乳癌术后7年，病变波及患侧上肢全程、腕关节上方及手背处，与文献报道的STS的(1)、(2)、(4)点一致；不同的是患者仅接受了全身化疗而无放疗史。本例肺部病变结合临床应考虑为血管肉瘤转移所在，而非乳腺癌转移。
3.2 病理学特征
3.2.1 镜检 STS显微镜下表现与乳腺血管肉瘤或软组织的血管肉瘤没有区别，而且多为高级别的血管肉瘤。血管肉瘤分级如下所述：Ⅰ级(高分化)血管肉瘤由相互吻合的血管组成。肿瘤性血管较宽，充满红细胞。血管内衬内皮细胞核明显，染色质深染。必须仔细区分Ⅰ血管肉瘤和良性血管肿瘤。Ⅲ级(低分化)血管肉瘤可见相互吻合的血管与实性血管内皮细胞或梭形细胞区域混合在一起，有坏死和核分裂。在Ⅲ血管肉瘤中，>50%的肿瘤区域为血管腔不明显的实性和梭形细胞成分。
Ⅱ级(中分化)血管肉瘤，至少≥75%的级肿瘤成分由分化好的Ⅰ级治疗形态构成，并在整个肿瘤中散在实性的细胞灶时，称之为Ⅱ级(中分化)血管肉瘤[1]。依据以上诊断标准，本例为高级别血管肉瘤改变。
3.2.2 免疫表型 CD34、CD31、Ⅷ因子、UEA-1是鉴别内皮细胞分化的常用抗体[3]。全部Ⅰ级和大部分Ⅱ级血管肉瘤均呈阳性表达，在低分化肿瘤或低分化的肿瘤区可缺乏表达[1]。UEA-1也可表达于乳腺癌中[4]。其中CD31可能是最可靠的[5]。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 分化差的恶性黑色素瘤 恶性黑色素瘤形态多样，可出现梭形细胞、上皮样细胞，可有围绕血管腔排列的结构，有的可无色素颗粒，这与血管肉瘤的组织学形态累似，但免疫组化表达HMB45、S-100、Melan-A；而血管肉瘤不表达上述标记，表达血管内皮标记如CD31、CD34等。
3.3.2 低分化腺癌或转移性腺癌 某些转移性癌如乳腺癌等，尤其是在活体局部组织取材时，由于组织少或分化差，往往看不到腺腔内黏液或分泌物，部分区域可产生一种假血管瘤样形态，具有自由交通的血管腔，似血管肉瘤；但癌细胞只表达上皮标记，不表达Vimentin及血管内皮细胞多数标记物。STS肿瘤细胞表达Vimentin及血管内皮标记CD31、CD34等。D2-40在STS肿瘤细胞也呈阳性表达，而乳腺癌中不表达。
3.3.3 血管瘤 血管瘤内皮细胞无异型性，而STS瘤细胞可见分化差、内皮有异型的区域。
3.3.4 Kappsi肉瘤 STS的早期病变易与Kappsi肉瘤混淆，但二者的病史不同，STS好发于乳腺癌后有肢体淋巴水肿的病人；Kappsi肉瘤多见于艾滋病患者。
3.3.5 乳腺癌保乳术及放疗后非典型性血管病变(AVLs)在组织学上均可见到交通状或吻合状的血管腔隙，免疫表型上均可表达CD34、CD31、D2-40等血管或淋巴管内皮标记[6]。镜下AVLs内皮细胞单层无明显异型性和多形性，核分裂很少。STS发生于患侧上肢，瘤细胞可见分化差、内皮有异型的区域，核分裂多见。, http://www.100md.com(徐红雁)
[关键词] 血管肉瘤；免疫组织化学；诊断
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)08-77-03
乳腺根治术继发淋巴水肿后的上臂皮肤血管肉瘤Stewart-Treves syndrome(STS)是一种少见的血管源性肿瘤。本文报道1例患者并进行文献复习，总结本病的临床、病理及免疫组化特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，女，71岁，7年前行左乳癌改良根治术+腋窝清扫术，术后恢复好，病理报告：左乳腺外上象限浸润性导管癌。左腋窝淋巴结未见肿瘤转移(0/7)，免疫组化：ER(+)、PR(-)。术后切口恢复良好，并给予两个周期的全身化疗，具体使用药物不详，未行内分泌治疗。次年发现左上肢肿胀。在门诊全面复查，未发现明显转移病灶，考虑为淋巴阻塞未给予治疗。入院前无明显诱因出现左上臂皮下多发包块，有跳痛感，间歇性发作，无规律，夜间发作时影响睡眠，抬高患肢缓解不明显。辅助检查：胸部CT平扫+增强扫描：左肺病变，结合病史，考虑为转移瘤。血管超声示：左侧腕关节多发偏低回声区，进一步行左前臂内侧皮下肿物穿刺活检术，术后病理结果回报：(左前臂内侧)纤维组织内见低分化癌浸润。临床查体见左侧上肢全程肿胀，肿胀至手腕。肿胀坚实，无波动感，腕关节上方及手背处可见多处结节，局部有少许破溃，无明显分泌物渗出。
1.2 方法
标本经10%中性福尔马林固定，常规乙醇脱水，石蜡包埋， 4 μm厚切片，HE染色和免疫组化标记(采用EnVision两步法)。免疫组化按试剂盒说明进行操作，采用EDTA缓冲液微波修复抗原，常规DAB显色，苏木精复染及中性树胶封固。PBS代替一抗作为阴性对照，用已知阳性片作为阳性对照。单克隆抗体CD31，CD34， Vimentin，AE1/AE3，Ki-67均购自基因公司。
2 结果
2.1 肉眼观
皮肤及皮下组织一块大小为10 cm×6 cm×2 cm，表面可见多个淡红、红褐色结节，大者3 cm×3 cm×1 cm，小者1 cm×1 cm×1 cm，边界不清，表面局部溃烂。切面灰红、暗红相间，大部分为灰红色，小部分为暗红色，部分区域呈海绵状，质地软，多可见大片出血，部分区域坏死明显。
2.2 镜检
肿瘤位于皮肤真皮及皮下组织(图1)。部分区域见大小不等相互沟通的不规则的管腔，管壁由肿瘤细胞和玻璃样变性的间质分割，在低倍下呈海绵状(图2)。分化差的实性区域大部分由梭形细胞和上皮样细胞构成(图3)。细胞间见较多微囊形成，内为单个红细胞或无内容物(图4)。梭形及上皮样细胞胞浆嗜酸性，核染色质粗糙，并可见核仁，核异型，并且核分裂象常见(图4)。
2.3 免疫表型
肿瘤内皮细胞标记CD31均为弥漫强阳性表达(图5)。CD34 为部分阳性表达(图6)。Vimentin为弥漫性阳性表达。Ki-67呈部分阳性表达，AE1/AE3呈阴性表达(图7)。
2.4 病理诊断
(左前臂)乳腺根治术继发淋巴水肿后的上臂皮肤血管肉瘤。
3 讨论
3.1 肿瘤概况
乳腺根治术继发淋巴水肿后的上臂皮肤血管肉瘤由Stewart和Treves在1949年对这种情况给予了明确的描述，后来命名为STS。他们报道的6例患者，有以下特点：(1)乳腺癌切除伴腋窝淋巴结清扫；(2)患侧上肢发生“直接性乳腺癌术后水肿”；(3)乳腺和腋窝区域进行了放疗；(4)水肿开始于上肢并蔓延至前臂，最后扩展至手背及手指。患者年龄为37~60岁。多数病例经超微结构和免疫组化研究，证实为STS的血管肉瘤属性。水肿继发于包括腋窝淋巴结清扫的乳腺癌根治术后，并且在12个月出现。近65%患者还接受了胸壁和腋窝放疗。肿瘤出现的时间间隔为1~49年，但大多数发生在乳腺根治术后10年左右，肺是最见的转移部位[1-2]。本例患者上臂皮肤血管肉瘤与出现于乳癌术后7年，病变波及患侧上肢全程、腕关节上方及手背处，与文献报道的STS的(1)、(2)、(4)点一致；不同的是患者仅接受了全身化疗而无放疗史。本例肺部病变结合临床应考虑为血管肉瘤转移所在，而非乳腺癌转移。
3.2 病理学特征
3.2.1 镜检 STS显微镜下表现与乳腺血管肉瘤或软组织的血管肉瘤没有区别，而且多为高级别的血管肉瘤。血管肉瘤分级如下所述：Ⅰ级(高分化)血管肉瘤由相互吻合的血管组成。肿瘤性血管较宽，充满红细胞。血管内衬内皮细胞核明显，染色质深染。必须仔细区分Ⅰ血管肉瘤和良性血管肿瘤。Ⅲ级(低分化)血管肉瘤可见相互吻合的血管与实性血管内皮细胞或梭形细胞区域混合在一起，有坏死和核分裂。在Ⅲ血管肉瘤中，>50%的肿瘤区域为血管腔不明显的实性和梭形细胞成分。
Ⅱ级(中分化)血管肉瘤，至少≥75%的级肿瘤成分由分化好的Ⅰ级治疗形态构成，并在整个肿瘤中散在实性的细胞灶时，称之为Ⅱ级(中分化)血管肉瘤[1]。依据以上诊断标准，本例为高级别血管肉瘤改变。
3.2.2 免疫表型 CD34、CD31、Ⅷ因子、UEA-1是鉴别内皮细胞分化的常用抗体[3]。全部Ⅰ级和大部分Ⅱ级血管肉瘤均呈阳性表达，在低分化肿瘤或低分化的肿瘤区可缺乏表达[1]。UEA-1也可表达于乳腺癌中[4]。其中CD31可能是最可靠的[5]。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 分化差的恶性黑色素瘤 恶性黑色素瘤形态多样，可出现梭形细胞、上皮样细胞，可有围绕血管腔排列的结构，有的可无色素颗粒，这与血管肉瘤的组织学形态累似，但免疫组化表达HMB45、S-100、Melan-A；而血管肉瘤不表达上述标记，表达血管内皮标记如CD31、CD34等。
3.3.2 低分化腺癌或转移性腺癌 某些转移性癌如乳腺癌等，尤其是在活体局部组织取材时，由于组织少或分化差，往往看不到腺腔内黏液或分泌物，部分区域可产生一种假血管瘤样形态，具有自由交通的血管腔，似血管肉瘤；但癌细胞只表达上皮标记，不表达Vimentin及血管内皮细胞多数标记物。STS肿瘤细胞表达Vimentin及血管内皮标记CD31、CD34等。D2-40在STS肿瘤细胞也呈阳性表达，而乳腺癌中不表达。
3.3.3 血管瘤 血管瘤内皮细胞无异型性，而STS瘤细胞可见分化差、内皮有异型的区域。
3.3.4 Kappsi肉瘤 STS的早期病变易与Kappsi肉瘤混淆，但二者的病史不同，STS好发于乳腺癌后有肢体淋巴水肿的病人；Kappsi肉瘤多见于艾滋病患者。
3.3.5 乳腺癌保乳术及放疗后非典型性血管病变(AVLs)在组织学上均可见到交通状或吻合状的血管腔隙，免疫表型上均可表达CD34、CD31、D2-40等血管或淋巴管内皮标记[6]。镜下AVLs内皮细胞单层无明显异型性和多形性，核分裂很少。STS发生于患侧上肢，瘤细胞可见分化差、内皮有异型的区域，核分裂多见。, http://www.100md.com(徐红雁)